“十四五”时期是新时代实现“两个一百年”目标的开篇时期，完善民生保障制度，提高保障和改善民生水平，对于全面建设社会主义现代化国家具有重要意义。目前我国民生保障制度还存在不少突出问题，在“十四五”时期亟需深化改革。

一、我国民生保障制度存在的突出问题

（一）社会力量参与民生保障的体制机制不健全

总的来看，我国民生保障领域以前多以国家投入为主，社会资本进入晚、规模小、融资能力差、经营压力加大、盈利能力差，社会资本缺乏投资动力。

例如，在医疗卫生方面，一是社会办医面临规划准入限制。长期以来，床位数成为区域卫生规划对不同类型医疗机构的准入门槛，社会办医疗机构若是达不到一定的床位数，是不允许设立的。二是社会办医面临人才限制。当前我国医疗行业90%的优秀人才全部集中在城市公立医院，社会办医疗机构因人才编制、职称评定、职业发展、待遇、社会地位等原因难以吸引优秀人才。三是社会办医面临大型医学设备准入许可限制和医疗技术准入限制。社会办医疗机构难以获得卫生计生行政部门的大型医学设备准入许可。外籍医生来华执业受到限制。四是对外资办医的限制。2015年4月10日起施行的《外商投资产业指导目录》（2015年修订）重新将“医疗机构”列入限制类项目，仅限于合资、合作。

（二）民生事业单位管理体制不完善

目前民生事业单位政事不分、管办不分问题依然突出。例如，在教育方面，一是教育行政化导向仍然没有扭转。教育行政部门对学校的管理过于微观和具体，限制了学校的办学自主权。公办学校在资源分配上的优势地位也严重挤压社会力量参与办学的空间和积极性。二是教师队伍管理体制机制不健全。中小学教师队伍管理体制不顺，存在多头管理现象，治事与用人相脱节，严重影响教师队伍建设和事业发展。中小学教师编制缺口大，由此产生大量的编外教师，他们待遇偏低、流动性大、素质参差不齐，影响教学质量。幼儿园教师编制配置机制不健全，导致公办幼儿园中公办教师配备比例很小，影响教师队伍稳定。

在医疗卫生方面，一是对公立医院的费用补偿机制不完善。这导致公立医院仍然在很大程度上偏离事业单位的本质属性和社会效益最大化目标。二是医疗卫生事业单位人事管理机制僵化。能进能出、能上能下的灵活用人机制尚未建立。现有薪酬制度不符合健康服务行业特点，技术劳务价值未得到充分体现，难以做到多劳多得、优绩优酬。三是医疗卫生事业单位法人治理结构不完善。由于缺乏内部科学决策机制和力量制衡机制，事业单位在重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用等方面都存在制度漏洞。四是医疗卫生事业单位行政垄断有待破除。由于医疗卫生事业单位政事不分、管办不分，大量資源被圈定在事业体系内，政府的税收、土地、财政、金融等政策也向事业单位倾斜，民营医疗机构缺少发展的必要资源，发展空间不足。

（三）社会保障可持续发展机制有欠缺

目前社会保险制度的突出问题在于基金财务的可持续较差，其深层体制机制问题在于：一是多支柱养老保障制度尚未建立。成熟老龄化国家多采用三支柱养老金模式，从而合理分配国家、雇主和个人养老责任。我国养老保障制度过于倚重第一支柱，而二、三支柱发展缓慢。另外，民众对于商业保险的接纳度普遍较低。

二是社会保险统筹层次有待提高。以湖南省为例，目前，湖南省企业职工养老保险实行预算管理型的省级统筹;机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险实行县级统筹;失业保险实行县级统筹。不同统筹区的费率不一、负担不均、基金结余不均衡，直接导致在基金调剂、业务经办、系统建设等方面存在种种问题。

三是社会保险筹资机制不健全。在缴费机制方面，基本养老保险个人多缴多得、长缴多得的机制不健全。基本医疗保险为现收现付制，目前医保基金的收支主要依靠财政补贴来维持，来源渠道单一。在社保基金保值增值机制方面，目前社保基金投资策略保守、投资渠道狭窄、市场化投资占比低，保值增值能力差。

四是社会保险费用支出控制机制不完善。在企业职工养老保险方面，很多能通过社会福利或劳动保护解决的问题，被纳入养老保险范畴，导致养老金支出压力加大。在基本医疗保险方面，医保待遇水平大幅提升，医保最高支付限额提高了4至5倍，住院个人自付比例不断下降，政策补偿面不断扩大，出现泛福利化现象。

（四）基本公共服务均等化配置不到位

一是人群之间制度不公平。目前部分灵活就业人员、中小企业职工、进城务工人员、贫困地区农民等弱势人群仍然游离在社会保障制度之外。在有社会保障的人群中，机关与事业单位、事业单位与企业同类退休人员、国有企业与民营企业、单位职工与灵活就业人员之间待遇差别仍然较大。

二是地区之间均等配置机制不完善。由于各项社会保障制度的统筹层次较低，社会保障待遇与当地经济发展水平、政府财政能力紧密相关，即使刨去生活成本等因素，地区之间仍然存在较大差距。例如，在基层医疗卫生方面，目前县区级财政是基层医疗卫生机构政府补偿的主要来源，但各地经济发展水平不同，财政保障能力强弱不一，进而影响了对基层机构的补助力度。

三是城乡之间均等配置机制不健全。以养老保险为例，目前社会养老保险包括机关事业单位养老保险、城镇职工养老保险、城乡居民养老保险，不同制度体系的缴费、待遇支付、管理办法都不一样，如果符合参保条件，同一参保个体参加不同的养老保险制度，会得到完全不同的待遇，其中差距最大的是城乡差距。中西部地区农村居民养老金人均每月还没超过100元，全国最高的地区也不过几百元，只是机关事业单位职工和企业职工养老金的几十分之一。

（五）民生保障制度碎片化问题突出

一是不同部门主导的制度政策之间存在分割。如，在社会救助方面，目前我国社会救助包括最低生活保障、特困人员供养、受灾人员救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助、临时救助等，由多个政府部门分头负责，政出多门，救助对象、标准、程序、目标难以有效衔接，出现多头救助、遗漏救助、重复救助等现象。

在医养结合方面，由于“医”和“养”分属于不同专业领域，相应的公共资源由卫生、民政等不同部门分配，而且还受到社保、财政等因素制约，因此对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。

二是不同地区之间的政策衔接存在障碍。例如，地区之间养老保险关系转移接续依然存在体制机制问题。目前基本养老保险在大部分地区只是地市级统筹，虽然根据有关规定，参保人员跨省流动就业转移基本养老保险关系时，除了转移个人账户储存额外，还要转移12%的统筹基金，但在实际操作中，转移的统筹基金不足以填补养老金支付带来的基金缺口，给转入地养老保险基金带来巨大的支付压力。因此，地方社保机构接受养老保险关系转入的积极性不高。同时，各个地区实际执行的养老保险政策并不一致，在缴费、待遇计发、经办管理等方面存在差异，从根本上造成了制度衔接障碍。

（六）民生保障的组织管理体制有待理顺

一是在机构层面综合协调能力不够。民生保障工作千头万绪，涉及众多部门和领域，亟需加强政策、资源等方面统筹协调，但目前民生保障方面缺乏较为有力的综合协调机构。例如，本次机构改革中，老龄办划入卫建委，管理体制机制有所加强，但是老龄工作综合协调力度仍然不够，无法充分整合成员单位的资源，无法充分发挥社会力量的作用，共同解决老龄领域突出问题的合力不强，无法适应科学合理应对严峻人口老龄化形势的迫切需要。

二是公共服务缺乏标准化和绩效评估机制。目前公共服务各领域尚未建立统一、规范、细致的行业标准、服务标准、管理标准、统计制度和指标体系，既难以提供标准化、规范化的公共服务，也难以进行科学的动态调整，同时难以做到动态监测，无法为形势分析和决策提供准确的数据。针对公共服务的独立第三方评估机制尚未建立，影响公共服务绩效评估和效率提高。

二、“十四五”时期完善民生保障制度的建议

（一）进一步破除社会力量参与民生保障的体制机制障碍

一是放宽市场准入。如，在医疗卫生方面，打破对社会办医疗机构设置及大型医用设备配置的规划限制，凡符合准入资质的，不得以任何理由限制。在审批医疗机构设置时，将审核重点放在人员资质与技术服务能力上。外资投资办医实行准入前国民待遇加负面清单管理，进一步简化优化核准事项。

二是简化优化审批服务。如，在医疗卫生方面，国家层面要加快制定出台社会办医疗机构跨部门全流程综合审批办法，各地要出台实施细则，优化各项审批的条件、程序和时限，精简整合审批环节。积极推进一站受理、窗口服务、并联审批，推广网上审批。

三是强化要素保障。在人才方面，保障社会办民生事业机构人员在职称评定、人才培养、科研等方面与公立机构人员享有平等待遇。在财税金融方面，大力推广医疗、养老等民生项目建设政府与社会资本合作（PPP）模式。鼓励金融机构开发符合医疗、养老等民生领域特点的信贷和多样化融资产品。在用地方面，根据多层次多样化民生服务社会实际需求，适度扩大民生领域用地供给。

四是加强事中事后监管。例如，养老机构设立许可取消后，应调整相关法律条款，明确房屋、消防、卫生、环境、服务等专业部门监管职责，明确民政部门指导、监督、评价、公告等责任。加强监管执法工作队伍建设，变被动审批为主动监管。建立完善包括政府部门监管、社会监督、老年人监督在内的协调统一的综合监管体系。

（二）深化民生事业单位改革

在教育事业单位改革方面。首先要健全政府管学、学校办学、包括社会在内多元评学的体制机制。加快健全学校自主发展、自我约束的运行机制;建立健全政府、学校、专业机构和社会组织等多元参与的教育评价体系。建立教育事业单位法人治理结构，逐步取消学校行政级别和行政化管理模式，扩大学校办学自主权。

其次要進一步理顺公办中小学和幼儿园教师管理体制。明确教育行政部门主管本地教师工作，负责教师的资格认定、招聘录用、职务评聘、培养培训、调配交流、档案管理和考核奖惩;编制部门负责区域内教师总编制的核定;人社部门负责教师工作的宏观政策与监督。编制部门应加强对公办幼儿园教师的编制配备。

在公立医院改革方面。首先要完善公立医院费用补偿机制。全面推进药品“零差率”改革。推进医事服务费改革，把医事服务适用范围扩大至各项医疗技术服务。明确政府补偿标准，以公立医院提供的医疗卫生服务数量和服务质量为基础，确定公立医院年度补偿水平，并形成动态调整机制。

其次要优化政府管理。在编制管理方面，逐渐取消行政级别，科学确定编制标准，引入编制总量控制、动态调整等新方式。在事业单位考核评价方面，更加突出公益性。绩效评价强调功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标。探索对公立医院进行第三方专业机构评估。

第三要完善事业法人治理结构。健全公立医院决策、执行和监督机制，提高透明度和运行效率，确保公益目标优先;加快推进人事制度改革，着力构建权责清晰、分类科学、机制灵活、监管有力的事业单位人事管理制度，积极推进院长职业化，改革职称评定制度，实行评聘分开。

（三）构建和完善更加可持续的社会保障体系

一是完善多层次社会保障体系。针对补充社会保险和商业保险，制定实施全国统一的、完整的免税、延期征税等优惠政策体系。在现有税收优惠政策的基础上，减轻企业基本养老保险和基本医疗保险缴费负担，鼓励企业为补充社会保险缴费，鼓励商业保险公司供给更多、更丰富的保险产品，鼓励个人参与补充社会保险和商业保险。

二是提升社会保险的统筹层次。在先建立调剂基金的基础上，按照渐进的路径，逐步实现真正意义上的全国统筹。实现基础养老金全国统筹，要厘清中央和地方政府的责任。努力打破基本医疗保险的碎片化。加快推进和完善基本医疗保险异地就医结算。加快推进和完善基本医保市级统筹，鼓励实行省级统筹。

三是划转国有资本充实社保基金。加大力度落实划转部分国有资本充实社会保障基金的政策。加快建立国有资本划转和企业职工基本养老保险基金缺口逐步弥补相结合的运行机制。

四是优化医保缴费机制，科学控制医保费用。在充分考虑我国老年人收入水平等问题的基础上，渐进式推进企业职工医保退休人员缴费政策。对于低收入群体，应设计减免机制。推进医保支付方式改革。建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率。

五是防止社会保险泛福利化。按照权利和义务对等的原则，兼顾公平和效率，科学界定社会保险待遇的发放范围和发放标准，合理区分社会保险、社会救助和社会福利三者之间的关系，基于经济社会发展水平，建立健全全国统一的社保待遇正常调整机制。

（四）健全基本公共服务均等化配置体制机制

一是促进人群之间更加均等。允许非本地户籍的灵活就业农民工、城镇个体工商户在就业地参加或接续城镇企业职工基本养老保险。在逐步提高社会保障整体水平的同时，统筹确定好各类群体的待遇差距，逐步形成各类人员社会保险待遇的合理关系。

二是促进地区之间更加均等。加大对贫困地区、革命老区、民族地区、边疆地区和集中连片特困地区的基本公共服务财政投入和公共资源配置力度，政府基本公共服务投资项目优先向这些地区倾斜。鼓励发达地区采用定向援助、对口支援和对口帮扶等多种形式，支持这些地區发展基本公共服务，并形成长效机制。

三是促进城乡之间更加均等。推动建立以城带乡、整体推进、城乡一体和均衡发展的义务教育发展机制。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。完善城乡居民基本养老保险制度，建立城乡居民基本养老保险待遇确定和基础养老金标准正常调整机制;统筹城乡社会救助体系;推进健康乡村建设，强化农村公共卫生服务。

（五）大力加强民生保障制度整合

一是加强部门之间制度整合。逐步完善统一社会救助制度和措施，明确各部门职能职责，整合统筹管理救助资金。实现救助对象在一个部门办理救助之后，就能申领到政府全部的救助资金，不仅方便困难对象及时得到救助，也提升财政资金使用效益。

鼓励发展多种形式的医养结合服务。政府充分发挥政策引导、资金支持、标准制定、行业监管等职能，鼓励引导发展多种形式的医养结合类服务机构。适当降低养老服务机构中内设医疗机构的要求，按照不同规模养老机构的实际需要设置合理的弹性标准。加强建设医疗机构与养老机构之间的业务协同机制，积极建设二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等的分工协作服务平台，建立完善双向转诊机制。

二是加强地区之间的政策衔接。进一步健全养老保险地区之间转移接续机制。国家应从宏观上平衡养老保险转出地与转入地之间的利益关系，为养老保险关系跨地区转移接续创造更充分的条件。进一步完善养老保险权益累计、分段计算、量化折算、合并享受的政策办法。人力资源和社会保障部应指定或成立专门机构，负责养老保险跨地区转移接续的协调和监管。充分发挥“金保工程”“一卡通”等信息化手段的作用，加快优化养老保险跨地区转移接续流程、环节和手续，丰富服务渠道，创新服务方式，提高经办管理服务水平。

（六）健全民生保障领导和组织机制

一是建立高层次的领导机构。建议成立中央民生保障委员会，作为协助党中央、国务院领导全国民生保障的常设机构，下设办公室作为办事机构，负责制定和组织实施民生保障总体规划和重大政策，统筹协调、监督落实党中央、国务院部署的民生保障各项重大任务。

二是建立完善公共服务标准化和绩效评估机制。抓紧研究制定新的各行业公共服务基础设施建设标准，建立健全基本公共服务标准体系和评估体系，为更好开展公共服务建设提供指导和依据。建立完善针对基本公共服务的独立第三方评估机制，加强评估结果的使用。

（胡杰成，国家发展改革委体改所副研究员）