曾得明，谢韶东，程南方，黄菲

(1佛山市中医院，广东佛山528000;2佛山市第四人民医院)

先天性马蹄内翻足(CCF)是常见的小儿结构性畸形疾病，发病率为1‰～3‰，男性多于女性。CCF临床表现为前足内收、足内翻、踝关节跖屈，近年研究［1，2]表明还普遍存在小腿肌肉萎缩和跟腱挛缩的症状。由于CCF的病因尚不十分明确，因此治疗方法上存有争议，但疾病的早期诊断、早期治疗已经得到国内外学者的认可［3，4]，其中安全、无创、高效的高分辨超声是早期诊断的的主要检查方法之一［5]，疗效确切的非手术是早期治疗的代表［6]。足靴是一种外固定工具，对于畸形类疾病具有重要的矫形作用。肌内效贴作为是新兴的康复治疗手段，广泛运用在运动医学领域中。2016年5月～2018年5月，我们采用可调节足靴穿戴固定、肌内效贴贴敷与常规手法联合应用治疗CCF患者23例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取佛山市中医院收治的单侧小儿马蹄内翻足患儿46例，男25例，女21例;年龄19 d～16个月;松软型畸形36例，僵硬型畸形10例。纳入标准：①CCF松软型和僵硬型患儿;②既往无其他先天性运动系统畸形;③0～3岁患儿;④患儿家属均签署知情同意书，且通过伦理学检查。排除标准：①继发于神经肌肉系统疾病或伴有其他系统先天性疾病;②由脊髓拴系综合征、脑瘫等神经系统引起和中毒、外伤等继发因素引起的患儿;③已行手术治疗患儿;④无法耐受治疗者。所有患儿随机分为观察组和对照组各23例。

1.2 可调节足靴穿戴固定联合肌内效贴贴敷方法两组均采用常规手法治疗，观察组在此基础上加用可调节足靴穿戴固定和肌内效贴贴敷治疗。①常规手法治疗：采用三期阶梯治疗方案：早期持续手法矫形(第0～1月)：首先纠正足内翻，治疗者站于患侧，左手握住足外踝，右手轻握足背缓慢用力挤压外翻;然后纠正足下垂，轻轻提拉、背屈踝关节，牵张跟腱，保持5～10 s，重复3～5次;也可根据婴儿耐受量，调整次数和力量;中期强化弱势肌群(第1～2月)，当足部变得柔软时，左手维持足部背伸、外翻位，有节奏敲胫前肌群，有利于肌肉的反射性收缩，激发胫前肌群的主动运动，强化保持足外展肌群的强度;同时训练者手握前足，使其外展，引导足部做简单的蹬踏对抗运动，每次训练20～30 min;后期注重利用患儿体质量进行控制性负重训练，要求患儿在治疗者辅助下训练，站立时尽可能全足着地(第2～3月);行走时，引导患儿保持足外翻，抬腿蹬踏时，人为控制下使患儿足部外翻最终让患儿逐步形成正常的步态。②可调节足靴穿戴固定：与传统足靴相比，改进后的足靴内置了足弓垫，该垫选用弹性纤维材料制成，具有极强的柔韧性，足靴边缘选用真皮材质，以增加外翻，背伸时的舒适感;足靴具有多个尺寸大小选择，同时足靴可进行外翻、背伸、外展等方向调整，佩戴足靴后，需要仔细观察足靴与患足的贴合情况，并观察患儿的舒适度;足靴原则上需要患儿佩戴3个月，考虑患儿皮肤稚嫩，支具佩戴期间应详细告知患儿家长做好相关护理工作。③肌内效贴贴敷：以Ⅰ型和爪型肌内效贴贴敷治疗，我院所用KINESIO肌内效贴为日本原装进口;贴敷前先对足底、足背，小腿下段皮肤清洁，嘱患儿仰卧位，伸直膝关节：Ⅰ型贴：“锚”(贴扎的起始端)从足底前1/3内缘向外侧绕至足背外缘后上延至小腿外侧止于小腿内侧中上段;爪型贴：在足背外侧贴一条5爪型肌内效贴，爪型分别从足趾背侧内缘绕过趾腹再环绕至足趾背侧外缘，后沿胫骨内侧向上自然延伸至髌骨下缘即可，牵拉固定时要求根据情况患儿畸形情况将足外翻呈5°～10°，背伸呈15°～20°矫枉过正位;关节活动受限明显时还可以将Ⅰ型肌内效贴环形贴扎于小腿中下段，对前两条肌内效贴进行加压固定;每天贴扎1次，维持18～24 h，坚持3个月;并密切观察足趾的血运和皮肤条件，出现局部皮肤淤黑或者红疹瘙痒应立即拆除。

1.3 观察方法 采用Siemens Acuson S2000高频超声检查成像(LA523型高频线阵探头)，测定患儿治疗前及治疗后1、3个月(分别计为T0、T1、T2)腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头、比目鱼肌、胫骨前肌肌肉厚度及跟腱长度。另采用Dimeglio评分分级方法［7]评价两组 T0、T1、T2Dimeglio 评分;Dimeglio 评分1～5分为Ⅰ型，6～10分为Ⅱ型，11～15分为Ⅲ型，16～20分为Ⅳ型，治疗后评分恢复至Ⅰ型为优良，Ⅲ型及以上为差，计算优良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，组内及组间比较采用独立样本t检验或配对t检验;计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肌肉厚度、跟腱长度比较 治疗前后肌肉厚度、跟腱长度比较 见表1。

表1 两组治疗前后肌肉厚度、跟腱长度比较(mm，±s)

表1 两组治疗前后肌肉厚度、跟腱长度比较(mm，±s)

注：与同组 T0比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05。

组别肌肉厚度腓肠肌内侧头 腓肠肌外侧头 比目鱼肌 胫骨后肌 胫骨前肌 跟腱长度观察组T0 6.89 ±0.86 5.98 ±1.02 5.12 ±0.94 8.38 ±1.15 9.45 ±1.05 27.01 ±4.59 T1 6.98 ±1.08 5.77 ±1.23 5.50 ±1.32 8.29 ±0.97△ 9.64 ±1.26* 26.69 ±5.18 T2 7.01 ±0.92＊△ 6.90 ±1.17＊△ 6.56 ±1.17＊△ 8.94 ±1.21＊△ 9.83 ±1.34＊△ 31.87 ±2.73＊△对照组T0 6.96 ±0.95 6.01 ±0.97 5.19 ±1.02 8.42 ±1.09 9.49 ±1.12 26.36 ±4.68 T1 7.22 ±1.13 6.20 ±1.19 5.66 ±1.06 9.22 ±1.59 10.12 ±1.00 28.38 ±4.11 T2 7.76 ±1.33* 7.82 ±1.43* 7.47 ±1.74* 9.87 ±1.47* 10.62 ±1.19* 28.92 ±6.33*

2.2 不同治疗时间两组Dimeglio评分比较 不同治疗时间Dimeglio评分比较。见表1。

表1 不同治疗时间两组Dimeglio评分比较(分，±s)

表1 不同治疗时间两组Dimeglio评分比较(分，±s)

注：与 T0比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05。

观察组 Dimeglio 评分T0 T1 T2观察组 8.25 ±2.32 3.94 ±0.89* 1.20 ±0.42＊△对照组 9.32 ±2.46 3.36 ±1.24* 1.52 ±0.60*

2.3 两组T1、T2Dimeglio分型优良率比较 观察组T1 Dimeglio分型Ⅱa型11例、Ⅱb型9例、Ⅲ型3例，T1Ⅰ型4例、Ⅱa型9例、Ⅱb型7例、Ⅲ型3例(优良率为17.39%)，T2Ⅰ型17 例、Ⅱa型3 例、Ⅱb型2例、Ⅲ型1例(优良率为73.91%);观察组T1Dimeglio分型Ⅱa型10例、Ⅱb型11例、Ⅲ型2例，T1Ⅰ型2例、Ⅱa型9例、Ⅱb型10例、Ⅲ型2例(优良率为8.69%)，T2Ⅰ型14例、Ⅱa型4例、Ⅱb型4例、Ⅲ型1例(优良率为60.87%);两组T2优良率比较，P＜0.05。

3 讨论

CCF是一种严重影响足部外观和功能的小儿骨科疾病。CCF的发病病因主要有发育阻滞学说、遗传基因缺陷学说、纤维卷缩变性学说、胚胎期神经性异常学说，其中神经肌肉发育异常学说是目前最为认可的学说［9，10]。在神经肌肉发育异常学说基础上进一步的研究［1，10]表明，CCF的主要病理表现是足部距骨、舟骨位置的异常，导致足部肌力失衡，进而引起跟腱挛缩和相关小腿肌肉萎缩。CCF的治疗以手术治疗和非手术治疗为主，而早期非手术疗法的介入经多年的研究和报道已得到业界广泛认可［11～12]，其中 Ponseti方法为非手术疗法的主要代表，但该疗存在护理困难、并发症多等不足和缺陷。

常规手法治疗通过阶梯手法可以松弛挛缩的软组织，不断减少内收、跖屈等优势肌群的肌张力、延长肌肉长度，使肌肉厚度减小，降低优势肌群的肌肉拉力，从而使足部各骨摆在相对正常的位置关系，为有效改善踝关节内收内翻畸形提供相对正常的条件;再通过适当的弱链肌群训练刺激腓骨长短肌纤维发育生长，提升外翻肌群对抗内收挛缩肌群的力量，让小儿足部肌肉、韧带在快速发育调整中得到平衡［13]。再配合富含弹性和力学方向的肌内效贴作用于体表以达到平衡肌力、延长肌腱长度、改善运动功能的目的，其中足部背侧的肌内效贴固定端位于肌肉止点，肌肉收缩力与肌贴回缩力相向，有利于增强腓骨长短肌的收缩力量，而横跨足底止于小腿中上段的贴敷，借助贴敷本身的黏性和拉力，使足部始终保持外展背伸的回缩力，进而也有利于增强弱势肌群的收缩功能，共同增强足部外展、背伸功能，矫正畸形、稳定踝关节［14]。此外肌内效贴还能在增加皮下循坏的同时把机体外界刺激引起的疼痛堆积物加速代谢，从而改善疼痛，增加临床疗效［15，16]。而结合可调节足靴内部内置足弓垫，可使内侧高于外侧，中间高于两端，从形态上纠正足部内收内翻，松弛优势肌群，延长紧张的优势肌群长度，减小优势肌群肌肉厚度，对患足进行有效舒适的固定，达到肌肉持续牵伸，肌肉力量的再平衡的作用，进而有利于足部诸骨之间正常位置的调整和压力分布的改变，从而改善足踝运动功能［17]。

本文结果显示，与同组T0比较，观察组T1胫骨前肌肌肉厚度增加，两组治疗后T1及T2腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头、比目鱼肌、胫骨后肌、胫骨前肌肌肉厚度和跟腱长度增加;与对照组比较，观察组T1胫骨后肌肌肉厚度及T2腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头、比目鱼肌、胫骨后肌、胫骨前肌肌肉厚度减少和跟腱长度增加。与T0比较，两组治疗后T1和T2Dimeglio评分减少;与对照组比较，观察组 T2Dimeglio评分减少。与对照组比较，观察组T2优良率增加。提示大多数CCF尤其是松软型患儿，经过系统的非手术治疗，在手法的基础上外加持续均匀的外固定和科学的皮肤牵引力，大部分患儿在功能评分和超声形态中取得了满意的效果。然而对于部分晚期或者僵硬型患儿即使不能完全纠正畸形，也可以较好的松解黏连的软组织，改善关节活动功能，提高临床疗效。

总之，可调节足靴穿戴固定联合肌内效贴治疗马蹄内翻足效果较好，其可有效影响患儿小腿肌肉厚度，延长跟腱长度，从而有利于马蹄足患儿肌力和关节活动度的恢复。