闫俊，刘洪涛

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

阑尾炎是小儿外科的常见疾病之一，阑尾切除术是其主要治疗方法。儿童特殊的解剖结构、依从性差等特点，导致儿童麻醉的风险高于成年患者。近年来，腹腔镜手术越来越多的用于小儿外科手术中，但腹腔镜术中气腹时可造成腹壁神经牵拉、患儿体内CO2分压增高、生理状态紊乱均可导致患儿术后苏醒期躁动、疼痛等不良反应增加。以往临床常用神经阻滞减少此种不良反应，但具有神经损伤、针尖误入血管等风险。近年来，随着神经阻滞可视化的发展，超声引导下的经阻滞可准确注入麻醉药物，减轻神经损伤、针尖误入血管等风险，具有精准定位、减少局麻药使用量、缩短操作时间等优点［1]。但目前小儿腹腔镜阑尾炎切除术中应用超声引导下神经阻滞的镇痛效果相关报道较少。我们观察了小儿腹腔镜阑尾炎切除术中超声引导下双侧肋缘下腹横筋膜阻滞对患儿术后苏醒期躁动、疼痛的改善情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月～2018年11月间中国医科大学附属盛京医院收治的拟行腹腔镜阑尾炎切除术的患儿74例，年龄4～10岁，ASA分级均为Ⅰ级。排除标准凝血功能异常;心血管系统、肝肾系统疾病病史;精神心理疾病病史;局麻药过敏史;预计手术时间＞2 h。74例患儿随机分为超声引导下双侧肋缘下腹横筋膜阻滞组(T组)、对照组(R组)，每组各 37例。T组年龄(7.44 ± 2.22)岁，体质量(27.60 ±8.00)kg，R 组年龄(7.44 ±2.25)岁，体质量(28.50 ±7.91)kg。两组年龄、病情具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 全麻腹腔镜阑尾炎切除术中超声引导双侧肋缘下腹横筋膜阻滞方法 两组术前均行常规监测，面罩吸氧，之后进行麻醉诱导，麻醉诱导前10 min阿托品0.01 mg/kg的静脉注射，麻醉诱导：丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg。气管插管成功后机械通气，氧流量2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率 22 ～28 次/分，吸呼比 1∶2，吸入O2：N2O 浓度为1∶1，维持PETCO2在35 ～45 mmHg之间，麻醉维持采用吸入七氟烷，维持MAC在1.1，瑞芬太尼静脉泵注0.02 ～0.06 μg/(kg·min)。全身麻醉后，T组行超声引导下双侧肋缘下腹横筋膜阻滞。麻醉医生使用超声探头在无菌技术下分别在紧靠肋缘腹白线和锁骨中线上腹直肌外侧边缘滑动，使用平面内可视化进针技术。回抽无血后，利用水分离技术，在肋缘下腹直肌鞘和腹横肌之间的组织，均匀注射局麻药，形成连续的平面，两侧共0.2%罗哌卡因0.5 mL/kg。手术结束前10 min给予尼松0.5 mg/kg静脉滴注，待自主呼吸频率、潮气量均恢复尚可，基本反射恢复，拔管，自主呼吸5 min，SpO2＞95%送PACU继续观察。R组仅行全身麻醉。

1.3 观察指标及方法 ①术后苏醒期躁动发生情况：采用躁动量化评分(PAED评分)评价两组患儿PACU苏醒时躁动程度，PAED评分＞10分认为发生躁动;②疼痛程度观察：分别于入PACU时、入PACU 10 min、入 PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出PACU2、4、6、8、12、24 h 时采用改良东安大略儿童医院疼痛评分(m－CHEOPS)评分评价患儿的疼痛程度，m－CHEOPS评分＞5分是可予患儿舒芬太尼0.1 μg/kg静脉滴注;③术后不良反应发生情况观察记录两组恶心呕吐、呼吸抑制等术后不良反应发生情况;④术中生命体征：观察并记录两组术中建立气腹(T1)、建立气腹后 5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、手术结束(T5)各时间点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR);观察并记录两组手术时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0统计软件进行处理。计数资料以n表示，比较采用χ2检验;对于计量资料，合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较用t检验，非正态分布的计量资料用中位数、四分位数间距描述，组间比较用Mann－Whitney秩和检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T、R组最终纳入34、36例患者。T、R组手术时间分别为(44.68 ±15.96)、(47.50 ±15.99)min，组间比较，P＞0.05。术中各时点两组 SBP、DBP及HR 见表 1。T1、T2、T3，T4、T5时 T 组 HR 分别为(96.91 ± 17.20)、(102.94 ± 15.76)、(103.38 ±18.10)、(105.50 ± 18.56)、(100.44 ± 20.74)次/min，R 组分别为(109.97 ± 21.98)、(114.33 ±21.67)、(114.33 ± 19.63)、(112.89 ± 19.99)、(106.28 ± 23.61)次/min，T1、T2、T3时，与 R 组比较，T组 SBP、DBP及 HR 降低(P均＜0.05)。

表1 术中各时点两组SBP、DBP(mmHg，±s)

表1 术中各时点两组SBP、DBP(mmHg，±s)

组别SBP T1 T2 T3 T4 T5 DBP T1 T2 T3 T4 T5 T 组 109.56 ±17.34 111.24 ±17.16 112.71 ±17.06 112.15 ±14.06 109.79 ±14.98 64.00 ±13.93 67.38 ±11.76 69.76 ±12.11 67.00 ±9.85 67.50 ±11.57 R 组 118.92 ±17.67 118.78 ±13.86 120.56 ±14.67 117.29 ±13.57 113.81 ±14.00 74.58 ±15.16 74.61 ±13.36 75.78 ±12.36 70.58 ±12.05 69.36 ±11.65

苏醒时T、R组PAED评分分别为2.5(0－14)、7.5(2 －18)分，二者比较，P＜0.05;T、R 组出现术后躁动分别为4、17例，二者比较，P＜0.05。

入PACU 时、入PACU 10 min、入PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出 PACU2、4、6、8、12、24 h 时 T组PAED 评分分别为2.0(0 －9)、2.0(0 －6)、2.0(0－4)、1.5(0 －4)、2.0(0 －5) 、2.5(0 －5)、4.0(0－5)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，R 组分别为 6.0(2 －10)、3.5(0 －8) 、2.0(0 －5)、2.0(0 －4)、3.0(0 －6)、2.0(0 －5)、4.0(0 －6)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，与R组比较T组入PACU时、入PACU 10 min时m －CHEOPS评分降低(P均 ＜0.05)。T、R组分别有4、25例患儿接受舒芬太尼静脉注射，二者比较，P＜0.05。

T组术后发生恶心呕吐及呼吸抑制分别为1、1例，R组分别为5、2例，两组术后均无喉痉挛等严重不良反应发生。

3 讨论

儿童围术期的疼痛管理对麻醉医生来说是一个挑战。多模式治疗围手术期疼痛已显示其有效性，其中减少伤害性刺激的一种方法是通过超声引导的神经阻滞［2]。超声引导阻滞在儿童中由于大多数目标神经和平面在儿童中相对浅表，目标区域较小，有利于局部麻醉［3～5]。腹腔镜手术术后疼痛主要来自于腹部切口痛和内脏痛，腹横肌平面阻滞经常用于腹腔镜手术，因为它们为前腹壁提供镇痛，特别针对第9～11肋间神经，与脐部附近区域感觉相关，为腹腔镜手术提供靶向镇痛［6]。Zoka等［7]对尸体研究显示，肋缘下法药物扩散范围最广，涉及神经最多(T7～T12)，扩散范围大于腋中线法，腹腔镜手术中镇痛效果较好。

TAP阻滞有许多方法包括腋前线入路和肋缘下、髂腹下、腹股沟、臀后部各部位神经阻滞［8，9]，可用于小儿手术镇痛;Mohamed 等［10，11]发现超声引导下的腹横肌平面阻滞可以通过降低血清皮质醇水平和血糖水平，缓解手术后的神经内分泌应激反应，从而部分缓解腹部手术术后疼痛。本研究采用超声引导下双侧肋缘下TAP阻滞应用于小儿腹腔镜阑尾切除术中，所有阻滞均顺利完成，没有出现局麻药中毒等相关并发症，与Guay等［12]的研究结果一致;本研究中试验组血流动力学在建立气腹10 min之内更加稳定，说明镇痛其目标部位作用准确，对小儿正常生理功能影响小、不良反应少、安全性高。Sung－Hoon等［13]发现术中泵注瑞芬太尼，可能引起痛觉过敏和急性耐受，神经阻滞可缓解停药后引起的痛觉过敏。

本研究中，T组患儿术后躁动情况改善，疼痛程度降低，但并没有显著减少PACU留观时间。首次及10 min疼痛评分，两组之间有显著差异，但是10 min以后并无差异，可能是由于对照组患儿接受舒芬太尼逐渐起效，疼痛评分与试验组相差不大。在PACU期间试验组出现了1例呕吐，并且给予止吐治疗，说明超声引导神经阻滞并不影响术后恶心呕吐的发生率，这与有的研究［14]结果不同。在进行术后疼痛评估过程中，术后两小时疼痛，两组之间有统计学意义，超声引导TAP阻滞组明显小于对照组，证明神经阻滞可以有效缓解术后2 h切口痛;但是术后4、8、12、24 h后两组之间并无明显差异，可能是由于腹腔镜手术疼痛较开腹手术疼痛轻微;并且发现8～9岁患儿术后疼痛评分、躁动评分稍高于低年龄患儿，这可能与患儿痛觉神经发育、各系统发育逐渐完善有关。研究发现两组患儿术后8 h的评分稍高于其他时间，与本医院小儿外科病房要求术后6 h后尽早进行活动，促进患儿快速康复可能有关。但等［15]通过TAP阻滞、腹股沟神经阻滞、局部切口浸润、非甾体抗炎等止痛药的之间比较发现，TAP并不能有效缓解术后的疼痛。

本研究也存在一些有限性。首先，对于手术方式的选择，虽然选择了小儿腹腔镜阑尾切除术这一种手术方式，但是需要手术治疗的小儿阑尾炎，主要分为四类：单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿［16];不像扁桃体切除术或腹股沟疝修补术那样具有统一预期结果的单一疾病状态，这些患者的疼痛程度实际上不依赖于手术而是依赖于疾病状态，在术后疼痛评分中，疼痛程度可能会跟腹腔内渗出的多少有关系，本研究并没有根据所涉及的疾病状态对数据进行了分析，所以这可能影响术后疼痛、躁动评分，也影响了住院时间［17]。另外，本研究有一个明显的局限性，为单一机构，样本量偏少，只能代表部分患儿的情况。

综上所述，小儿腹腔镜阑尾炎切除术中超声引导下双侧肋缘下腹横筋膜阻滞可有效改善患儿术后躁动发生率，降低疼痛程度。