朱延，徐健

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)

心房颤动为临床上常见的心律失常。Framingham等［1]指出，首次诊断为房颤的患者中有26%的患者并存心力衰竭(心衰)，并有16%的患者进展为心衰。房颤可造成心肌重构［2]，而心室重构则是心衰发生发展的基本病理机制。临床上左心室重构表现为左心室肥大，对于房颤合并左心室肥大的患者，治疗方面应着重改善心肌重构，避免进一步发展成心衰。射频消融(包括环肺静脉隔离与心房碎裂电位消融)对慢性房颤合并心功能不全的有效性已经得到证实［6]，可实现左心室逆重构，但仍有部分患者射频消融治疗效果不佳，左心室未出现逆重构。为提高房颤伴左心室肥大患者频消融治疗的有效率，有必要探讨射频消融术后患者左心室逆重构的影响因素，提前进行干预;但既往对这些影响因素的相关研究较少。本研究观察了房颤伴左心室肥大患者行射频消融治疗后左心室逆重构的发生情况，并探讨了其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月～2018年6月在安徽省立医院南区心内科接受射频消融治疗的房颤伴左心室肥大(LVEDI＞33 mm/m2)患者100例，男47例、女 53例，年龄(61.43±9.04)岁，身高(162.44 ±8.13)cm，体质量(62.74 ±10.76)kg，阵发性房颤54例、持续性房颤46例，房颤病程2(0.5，10)年。纳入标准：年龄18 ～85 岁;术前心脏彩超提示左心室扩大;有完整随访病历资料。排除标准：临床资料不完整;合并房早、房速、房扑及室性心律失常;房颤晚期复发(消融术后3个月至1年内出现房颤、房扑和(或)房速，且持续时间≥30 s)且左心室舒张末径(LVED)未恢复正常;有明确病史证明患房颤前就已经出现心脏扩大;合并高血压、糖尿病、先天性心脏病;经冠状动脉造影证实有冠心病，且应用冠心病二级预防患者;拒绝随访患者。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 左心室逆重构的判定 术前、术后6个月通过超声心动图测量房颤伴左心室肥大患者左房内径(LAD)、LVED、左心室收缩末径(LVSD)、左心室射血分数(LVEF);计算左心室舒张末径指数(LVEDI)［LVEDI=LVED/体表面积(BSA)]。术，根据射频消融术后房颤伴左心室肥大患者LVEDI相对于术前下降≥10%，或术后 LVEDI＜33 mm/㎡;术后LVEF≥50%判定为左心室逆重构。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据采用±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的数据采用中位数(四分位数)表示，两组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料采用例数(百分比)表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析左心室逆重构的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例房颤伴左心室肥大患者中，治疗前LAD、LVED、LVSD、LVEF、LVEDI分别为(45.73 ±6.05)mm、(59.27 ± 4.40)mm、(37.77 ± 6.94)mm、60.46% ±11.35%、36.38 ±3.81，手术后 6 个月分别为(40.38 ± 6.55)mm、(53.31 ± 5.83)mm、(32.18 ± 5.43)mm、61.44%`± 14.17%、32.74 ±4.52。手术后 6 个月 LAD、LVED、LVSD、LVED1 均低于治疗前(P均＜0.05);手术前后LVEF比较，P＞0.05。

手术后6个月出现了左心室逆重构42例(逆重构组)、未出现左心室逆重构58例(非逆重构组)。逆重构组男 22 例(52.4%)，年龄(64.76 ±9.19)岁，身高(162.69 ±6.79)cm，体质量(62.54 ±9.41)kg，BSA(1.64 ±0.14)m2，非逆重构组分别为 25 例(43.1%)、(59.02 ±8.18)岁、(162.26 ±9.03)cm、(62.90 ±11.72)kg、(1.64 ±0.18)m2，两组年龄比较，t=3.290，P＜0.05。逆重构组阵发性房颤 15 例(35.7%)、持续性房颤 27 例(64.3%)、房颤病程7.50(2.00，13.25)年，非逆重构组分别为 39 例(67.2%)、19 例(32.8%)、1.00(0.49，5.25)年，两组持续性房颤人数所占比例比较，χ2=9.748，P＜0.05;两组房颤病程比较，t= －2.948，P＜0.05。逆重构组血清氨基末端BNP前体(NTpro－BNP)71(30.75，153.00)pg/mL，超声心动图测量结果：LAD(48.62 ±6.06)mm、LVED(54.62 ±3.47)mm、LVEDI 34.65 ± 2.21、LVSD(38.14 ± 6.28)mm、LVEF 61.88% ± 10.47%，非逆重构组分别为 68(30.50，156.25)pg/mL、LAD(43.64 ± 5.16)mm、LVED(61.19 ± 4.01)mm、LVEDI(37.63 ± 4.22)mm、LVSD(37.50 ±7.42)mm、LVEF 59.43% ±11.93%，两组 LAD、LVED、LVEDI比较，t分别为 4.426、5.946、4.588，P 均 ＜0.05。逆重构组应用达比加群3 例(7.1%)、华法林36 例(85.7%)、利伐沙班3 例(7.1%)、III类抗心律失常药 37 例(88.1%)、β 受体阻滞剂 19例(45.2%)、ACEI/ARB 17例(40.5%)，逆 重 构 组 分 别 为 7(12.1%)、43(74.1%)、8(13.8%)、47(81.0%)、31(53.4%)、31例(53.4%)，两组比较，P 均 ＞0.05。逆重构组心肌磁共振延迟显像负荷(LGE)阳性(LGE＞1%)12 例(28.6%)，非逆重构组为12 例(28.6%)，两组比较，χ2=17.348，P＜0.05。

以房颤伴左心室肥大患者左心室是否逆重构为因变量，以两组上述各指标比较结果有统计学意义的指标(包括年龄、房颤类型、房颤病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE)为自变量，建立二元 Logistic回归模型，结果显示，年龄、房颤病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE在模型中均有统计学意义(P均 ＜0.05)，结果详见表1。

表1 房颤伴左心室肥大患者射频消融术后左心室逆重构影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

Gentlesk 等［3，4]研究显示，左心功能降低的患者在进行射频消融治疗后，左心室射血分数在随访6个月后显著增加。国内廖禄明［5]等的研究显示，慢性房颤患者在射频消融治疗12个月后 LVED、LVSD等指标显著降低。以上研究均提示房颤患者在射频消融术后左心室发生了逆重构。研究［3]发现，心动过速控制后左心室功能的明显改善通常出现在1个月后，且恢复过程缓慢，6～8个月后达到最大程度恢复，本研究对患者进行了6个月的随访，因此得出的结果可信度较高。本研究中，有42.0%的房颤伴左心室肥大患者射频消融术后出现了左心室逆重构，手术后6个月LAD、LVED、LVSD、LVEDI均低于治疗前，说明射频消融可以使房颤伴左心室肥大患者左心室出现逆重构。

本研究对左心室逆重构与非逆重构患者的基线资料进行了比较，结果显示，相对于左心室非逆重构的患者，左心室逆重构患者具有更大的年龄，更小的LVED及LVEDI，更大的LAD，更长的房颤病程，更高的持续性房颤及LGE阳性比率。进一步通过logistic回归模型探讨了房颤伴左心室肥大患者射频消融治疗后左心室逆重构的影响因素，结果显示年龄、房颤病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE 是射频消融治疗后是否实现逆重构的独立影响因素，提示上述指标可能在术前干预决策中具有重要价值。

Jeong等［6]研究发现，左心室体积较小的患者更容易出现左心室功能的恢复，本研究结果与其一致。出现此结果的原因目前尚不清楚，可能是因为心房颤动出现仅导致左心室功能急性减低，而尚未形成结构重构，提示房颤患者的射频消融治疗应在心功能衰退至较晚期或重构进展较为严重之前进行，以提升逆重构的可能性，减少复发及心衰的发生风险。本研究结果还发现LAD为左心室逆重构的影响因素，说明左心房越大，左心室功能越容易恢复，左心室逆重构越容易出现。

Maron等［7]发现，左心室游离壁纵向应变与年龄呈正相关，本研究结果显示，年龄较大的房颤伴左心室肥大患者更容易出现左心室逆重构。这可能与年轻患者左心室纵向应变低，在射频消融后发生逆重构的难度增加有关。但Medi等［8]研究发现，年轻房颤伴左心室肥大患者更易出现左心室功能恢复，本研究结果与之不符，可能是由于本研究纳入的患者平均年龄较高，未纳入相对更年轻的患者。

既往研究［3，9]表明，长程持续性心动过速在左心室重构形成过程中起到了重要作用。本研究发现，相对于阵发性房颤，持续性房颤更易出现左心室逆重构;房颤病史越长，则越容易出现逆重构，出现此结果的原因考虑为房颤的持续性与长的房颤病程增加了房颤负荷，消融术后达到房颤终止，左心室逆重构更加明显，而阵发性房颤或者房颤时间较短的患者，其心肌尚未出现电学及结构性变化，射频消融终止房颤对心肌重构影响较小，因而左心室逆重构变化不明显。

目前，评估心肌纤维化的金标准为心内膜心肌活检，但由于其为有创操作，对患者损伤较大，目前临床少用［10]，而心脏磁共振延迟显像可作为描述心肌纤维化及心肌瘢痕的可行方案。目前已有多项研究显示，LGE显像范围与心肌纤维化范围一致［10]。本研究结果显示，LGE与左心室逆重构明显相关，为预测房颤伴左心室肥大患者射频消融治疗后左心室是否发生逆重构的重要指标。

综上所述，房颤伴左心室肥大患者行射频消融术后左心室逆重构发生率不高，其发生受年龄、心房大小、左心室重构进展程度等多种因素的影响，临床应对上述参数进行准确评估，并以此为依据进行治疗及随访干预方案制定，以提高患者射频消融后左心室逆重构发生率;但本研究为回顾性分析，对患者随访采用普通心电图明确有无房颤复发，可能存在未记录到房颤事件的可能，一定程度降低了排除复发的可信度;其次本研究纳入标本量较少，结果可能存在一定偏倚。因此，需要更多大样本、前瞻性研究来进一步探讨房颤伴左心室肥大患者射频消融术后左心室逆重构的影响因素。