认知障碍在正常认知衰老和与痴呆相关的变化之间的认知障碍的中间阶段被广泛认可。老年认知障碍患者构成了患痴呆症，尤其是阿尔茨海默病（AD）的高风险人群，因其对早期识别和干预痴呆风险人群的潜在重要性而受到了广泛的研究关注[1]。越来越多的证据表明，血管病理机制在认知功能恶化中起着重要作用，动脉硬化和淀粉样血管病是脑小血管疾病的主要原因[2]。血管病变在认知衰退和痴呆中起着重要作用。脑微出血，作为脑小血管疾病的一种形式，据报道在记忆性临床患者和阿尔兹海默病患者中非常普遍。脑微出血是可以使用磁共振成像检测的小血管疾病的表现。在T2加权梯度回忆或磁敏感加权成像中，CMB可被认为是大脑中的小的低信号病灶，位于小血管周围。并且组织学上由巨噬细胞中的含铁血黄素沉积物代表。CMB与脑血管疾病和痴呆有关，特别是阿尔茨海默病[2]。CMB被认为在的病理生理学中起关键作用，证明了淀粉样蛋白病理学与神经血管变化之间的联系，因此，微出血可能有助于解釋认知功能障碍和痴呆中脑血管和神经退行性病理机制之间的重叠。

虽然脑血流量对阿尔茨海默病患者的认知功能下降有影响，但目前尚不清楚脑血流量是否在没有认知功能障碍的个体认知功能恶化中发挥作用。这种不确定性主要是由于缺乏纵向数据和先前研究中使用的认知测试的异质性。到目前为止，一项纵向研究和一般人群的一些横断面研究表明[3]，高微量出血计数与迷你精神状态检查和对执行功能敏感的测试得分较低有关，有关脑血管病患者的研究报告结果不一致，有些人只报告微出血和全球认知之间的联系，以及微循环与特定认知领域之间的关联报告。迄今为止，社区患有脑小血管病的个体患者是否患痴呆症的风险增加，尤其是阿尔茨海默病疾病，目前尚不清楚。微出血与阿尔茨海默病痴呆的关联将突出血管病理机制在疾病病因学中的作用，并在血管和淀粉样蛋白假说之间建立桥梁。在阿尔兹海默患者中，脑叶的CMBs被认为是大脑淀粉样血管病的指示[4]，而深部位置的CMB被认为是由于萎缩性血管病变引起的。淀粉样血管病是一种常见的淀粉样蛋白沉积在中小型动脉，小动脉和毛细血管的壁上的小血管疾病。我们假设如果CMBs通过CAA对临床AD表现有影响，那么对脑血流量（CBF）的影响可能比它们对认知障碍的影响更为突出。基于人群的研究中，多个微出血的存在影响了所有认知域，微出血，尤其是大量微出血，与信息处理和执行功能障碍有关。其他研究还发现，脑微出血与缺血性卒中或TIA患者的认知能力下降以及伴有皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性遗传性动脉病变有关[5]。

微出血影响认知功能的机制仍然是推测性的，可能是因果关系或非因果关系，位于大脑中的微出血可能导致神经系统局灶性损伤，从而导致特定认知领域的损害。另一方面，一般来说，微出血可能代表整体脑血管疾病的代理指标，它们的存在可能间接地影响认知。此外，非战略性地形脑区的微出血与执行功能障碍，信息处理和记忆障碍有关。众所周知，脑微出血的病理学差异根据分布，深部或幕下区域的脑微出血被认为与高血压微血管病变有关，而严格的肺叶脑微出血被认为可归因于神经退行性病变和脑淀粉样血管病变。肺叶微出血与记忆的关联，反过来，深部或幕下微出血可以策略性地影响幕下和深半球的大脑区域（包括基底）神经节和内囊）影响运动功能。然而，深部/幕下微出血的参与者通常具有更高的微出血计数和更多混合的微出血位置（即，肺叶和非叶脑区域中的微出血）。因此，在评估认知恶化时，每个地形脑区域的微出血计数可能比每推测的潜在血管病变的分类更具信息性。

一项纵向研究显示，脑叶微出血与认知功能受损的个体和阿尔茨海默病患者的认知能力下降有关，强调了血管疾病在痴呆症（包括阿尔茨海默病性痴呆）发病机制中的作用。广泛的区域中与多个脑微出血相关联，而不是在特定的大脑区域中聚集有单个或多个病灶。组织病理学研究表明[6]，脑微出血的存在表明高血压，淀粉样蛋白沉积和周围神经胶质增生，梗塞甚至坏死对小动脉造成广泛损害，导致周围白质的微观结构受损。因此，脑微出血可能会破坏白色参与认知功能的物质束，导致神经网络的损伤，这些神经网络由频繁共同发生的白质病变和腔隙性梗塞的影响叠加而成问题仍然是血管疾病如何与淀粉样蛋白病理特征相互作用导致临床认知恶化和痴呆。

脑微出血的发现为认知障碍的诊疗提供了新的方向。但目前没有针对脑微出血的综合指南，在临床工作中，临床医生针对脑小血管病的危险因素进行干预，未来对于脑微出血的治疗有待进一步研究。

参考文献：

[1] Knopman DS， Petersen RC. Mild cognitive impairment and mild dementia： a clinical perspective. Mayo Clin Proc. 2014;89：1452–1459.

[2]Martinez-Ramirez S， Greenberg SM， Viswanathan A. Cerebral microbleeds： overview and implications in cognitive impairment. Alzheimers Res Ther. 2014;6（3）：33.

[3]Poels MM， Ikram MA， van der Lugt A， et al. Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function： the Rotterdam Scan Study. Neurology. 2012;78（5）：326-333.

[4] Uetani H， Hirai T， Hashimoto M， Ikeda M， Kitajima M， Sakamoto F， Utsunomiya D， Oda S， Sugiyama S， Matsubara J， Yamashita Y （2013） Prevalence and topography of small hypointense foci suggesting microbleeds on 3T susceptibility-weighted imaging in various types of dementia. Am J Neuroradiol 34， 984-989.

[5]Wang Z， Wong A， Liu W， Yang J， Chu WC， Au L， Lau A， Chan A， Xiong Y， Soo Y， Leung T， Wong LK， Mok VC. Cerebral microbleeds and cognitive function in ischemic stroke or transient ischemic attack patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015;40：130–136.

[6]Werring DJ， Gregoire SM， Cipolotti L. Cerebral microbleeds and vascular cognitive impairment. J Neurol Sci. 2010;299：131–135.

作者简介：

鲍薇薇（1993.11.06），女，河北唐山人，硕士，医师，主要研究方向：脑小血管病与认知障碍 。