苗静 缪羽

【摘 要】镍钛合金根管锉自1988年使用以来，在医疗领域越来越得到广泛的认可及普及。机用镍钛器械具有超弹性和抗扭曲性已成为根管预备的主流，明显提高根管治疗的成功率和减少临床工作者的疲劳，但同时也使根部牙本质变薄，根折产生。本文结合机用镍钛系统和根管机械预备后牙根折裂的影响及预防做一综述。

【关键词】机用镍钛器械；牙根折裂；根管机械预备

【中图分类号】R781 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0133-01

控制感染是现代根管治疗术的核心原则，一方面是通过根管预备彻底去除感染物质，另一方面是通过生物相容性良好的材料严密充填根管，达到杜绝再感染的目的，以完成根管充填的最终目标。近年来镍钛合金制造器械已成为根管预备中的主流器械，镍钛器械因其极超弹性可大幅度降低其在弯曲根管预备中的偏移；同时采用大锥度设计，更易于形成利于根管冲洗和充填的连续形态，提高临床疗效[1]。在根管治療中，随着镍钛器械的广泛应用，机用镍钛器械预备根管后牙根折裂的发生率也越来越高，本文针对这一问题的国内外现状做一综述。

1 机用镍钛系统

1.1变锥度旋转镍钛锉系统

Protaper Universal旋转镍钛系统的设计在于“渐进性的变锥度设计”，不同型号的镍钛锉因其切割区域不同有不同的锥度；凸三角形的设计提高了切割效率而减少器械疲劳，避免器械分离的发生；镍钛锉的凹槽型挫体设计能使器械在旋转进入根管过程中减少对根管壁的嵌入损伤，有效的将碎屑排除根管；成形锉采用引导性尖端设计，使器械在深入根管壁时不损伤根管壁，既增加了切割效率又不引起根尖偏移[2]。有学者在实验中发现 Protaper不管是在连续旋转模式还是往复旋转模式下产生的微裂数均明显比 Protaper Next多，也就是说 Protaper Next更优于 Protaper[3]。这可能与 Protaper Next器械剖面上采用呈矩形双侧对称的设计，这种设计使转动轴中心的旋转被抵消，器械做摇摆旋进运动，进一步减少了器械与牙本质接触，有效的减少了器械对根管壁的过度切削及器械上的应力分布降低器械折断率。

1.2恒定锥度旋转镍钛锉系统

恒定锥度旋转镍钛锉系统以Twisted File （TF）旋转镍钛系统为代表， TF器械在制作工艺方面与其他镍钛器械不同，采用了R-phase热处理、拧制和表面涂层技术，其抗疲劳性能和抗扭断性能得到了明显的提高[4]。TF锉尖端设计为无切削效力的引导性尖端，可有效防止器械折断；TF预备根管所需要的器械数量少， 预备时间最短， 与以往研究结果相似[5]，预备弯曲度> 35°的重度弯曲根管时， TF 对根管的拉直度最小[6]。

1.3自适应镍钛锉系统

2010年问世的Self-adjusting File（SAF）与以往的镍钛锉相比有以下特点：SAF采用中空的薄壁圆柱形网格状设计，具有良好的形态适应性和可压缩性，螺纹网格的表面因被轻度磨蚀而使得可在进退运动中去除牙本质[7]。SAF为一次性根管锉，根管预备同时伴随根管化学冲洗，既能顺应根管弯曲方向，也能顺应根管形态，自动调节根管横截面为不同形态。组织学切片显示，SAF镍钛锉与ProTaper镍钛锉同时对椭圆形根管进行预备，得出SAF预备后颊舌侧剩余牙髓组织较少[8]；使用SAF镍钛锉进行根管预备时，机头垂直向震动，模拟锉法同时做小幅度圆周运动。

1.4单锉回旋式镍钛锉系统

单锉回旋式镍钛锉系统目前有两中器械：Reciproc和Wave One。以 Wave One为例，Wave One镍钛锉锉针采用经过特殊处理的镍钛合金材料 M- Wire加工成型，尖端顶端横截面采用凸三角形设计，反向切割，操作时通过回旋式、逆时针旋转较大角度完成切割功能，顺时针回旋较小角度释放应力，往复进行3次完成一圈的切削，该设计提高了器械的灵活性，凸三角形设计尖端工作刃具有良好的形态适应性，可与根管不同弯曲形态相统一。操作模拟平衡力法在根管预备回旋进入时采用顺逆时针交替进行的回旋方式运动模式[9]，增强金属的抗疲劳性，降低器械折断，延长了使用寿命。Wave One镍钛锉易于临床医生掌握及使用，大大降低成本，提高效率，缩短治疗时间，马达精确的往复设置，降低该器械在根管内折断的风险。

2 根管机械预备后牙根折裂的影响因素

2.1牙根发育缺陷和解剖因素

发育性根折是牙根在形成过程中本身结构发育有缺陷所致，临床上牙根折裂通常发生在双侧同名牙的对称部位。牙齿解剖特点本身存在复杂性和变异性，体现在根管长度、宽度、数目，弯曲方向及程度，形态、牙本质硬度、侧副根管及根尖形态等均可对微裂造成影响[10]，加之牙增龄性变化及某些病理因素的影响，使根管系统更趋于复杂化。Versluis等认为：因预备的器械为圆形，圆形根管内各部位力的作用点分布均匀，而椭圆形的根管因器械对颊舌向力作用高度集中，所产生的应力分布不均，在根尖区出现了较大的压应力和较大的拉应力，在应力集中处牙体硬组织发生应力疲劳，疲劳损伤的积累易引起牙本质折裂[11]。

2.2牙周组织的局部慢性炎症

牙周组织的局部慢性炎症使牙周支持组织高度降低，牙槽骨吸收而使临床牙冠变长，冠根比例失调，牙周膜内的应力随牙槽骨高度的降低而增大，牙齿受力的方向发生移位[12]，牙所受力之间失去平衡，易发生合创伤而增加了牙根折裂的风险。有学者认为牙根折裂是牙周牙髓病变，牙槽骨高度降低使牙根暴露在炎症环境中而易因各种刺激发生牙根折裂。牙周膜作为连接牙骨质和牙槽骨间的纽带，主要功能是抵抗和调节咀嚼过程中牙所承受的压力。在一定条件下牙周膜可发生功能适应性改建，当需要功能增强时，牙周膜宽度可增加50%，胶原纤维束厚度也随之增加。研究表明，健康牙周膜的厚度在一定范围内可保护牙根缓冲外力的冲击，免受外力伤害。

2.3医源性因素

选择大锥度镍钛锉进行根管预备过程去除牙体组织过多，加之患牙自身的弹性模量下降，使剩余牙本质壁变薄，增加了牙折的风险。Wilcox等报道镍钛预备根管至根管横径的 20%～30%不会发生牙根折裂，约30%的牙根预备后出现隐裂线；当使用大锥度镍钛锉将根管横径扩大至40%时则出现牙根纵裂[13]。化学预备时，长时间使用浓度较高的冲洗剂其抑菌杀菌能力及溶解坏死物能力增加，但是，其组织刺激性和细胞毒性也增加，使牙本质的弹性模量大幅度降低，抗折强度降低；根管充填时垂直方向或侧向加压的压力过大，以及钉、桩的摘和戴均有可能引起牙根折裂。

2.4器械设计缺陷

镍钛器械在根管预备时长时间作用于根管壁而对牙本质产生较强的扩张力，当该力超过牙本质的拉力极限值时，将导致牙本质裂纹的产生。研究表明： Protaper Universal及手用不锈钢根管预备器械在根管预备过程中较易产生牙根裂纹[14]。提示Protaper Universal及手用不锈钢预备器械可能存在一定的设计缺陷，使用该类器械进行根管预备可能导致牙根折裂的发生。Priya 等研究发现，ProTaper Next不管使用连续旋转模式还是往复旋转模式进行根管预备时，所产生的牙本质微裂数均明显比少于ProTaper[3]。这可能提示ProTaper预备器械存在一定的设计缺陷。

3 根管机械预备后牙根折裂的预防措施

为了避免牙根折裂，临床医生应熟练掌握牙齿解剖形态，牢记标准入口洞型，严格遵循操作原则，不断积累对各种复杂临床病例的处理经验，学会配合使用显微镜及 CBCT等辅助检查设备；在进行根管预备过程中，不使感染扩散，不增加新感染，尽可能清除根管内感染的同时要减少对根管壁的过度切削[15]，根据牙根的具体情况选择合适的镍钛器械，掌握各种镍钛器械的优缺点；此外，根管治疗后通过降低牙尖斜度消除牙合干扰等措施，减少侧向力的产生，减少牙折风险，延长牙齿使用寿命。

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