王静 王敏

摘要：对我院泌尿外科门诊一例给药错误不良事件进行回顾性分析，通过梳理事件发生的经过找出现有流程存在的缺陷，根据流程漏洞，借助信息系统平台及PDA条形码扫描技术，优化门诊给药流程，降低护士药物医嘱转录和执行错误，提高护理服务质量和病人满意度。

关键词：不良事件;门诊给药;流程改进

【中图分类号】R-0    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-213-02

给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，研究显示：执行用药的错误约有1/3是发生在可预防的药物医嘱的转录和患者给药阶段^[1]，给医患双方都带来巨大的负面影响，医院蒙受经济和声誉的损失，医护人员的前程和心灵受挫，患者轻则经受痛苦，重则导致严重的后遗症。比如：重度伤残、死亡。为了避免类似事情的再次发生，我院门诊就泌尿外科一起化疗给药不良事件进行回顾性分析，查找梳理现有给药流程中的薄弱环节，针对给药流程中的漏洞进行流程改进。以医院信息系统HIS为支撑平台，以无线局域网为网络平台，以手持电子设备PDA为硬件平台，充分利用HIS的数据源，将移动技术（PDA）运用于门诊给药的每一个环节，有效防范了人为查对时的惯性思维以及查对不专心、不严格导致的护理差错，降低了护理操作的风险^[2]。

1 事件回顾

泌尿外科门诊女性患者，膀胱肿瘤术后至门诊行膀胱灌注，2018-8-17上午，医嘱予泽菲1.0g+生理盐水30ml膀胱灌注。膀胱灌注室三名护士，分别负责核对收药;加药;更换尿管行药物灌注治疗。……