万紫莹

摘要：重症脑型疟疾和并休克患者病情危重、病死率高，本文报告一例输入性重症脑型疟疾并休克患者的护理经过，对其实施全面整体护理干预，并辅以个性化的护理措施，可促进患者早期康复，减少并发症及死亡率。

关键词：输入性;恶性脑型疟疾;治疗;护理

【中图分类号】R47    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-181-02

输入性疟疾病例是指本地居民或外来人员在疟疾流行传播季节到其他疟疾流行区，感染疟疾后在本地发病的病例^[1]。恶性脑型疟疾（cerebral malaria， CM）非常罕见，其发病机制是脑内微循环弥漫性内凝血，脑组织出现灶性损害，主要包括缺氧、充血、水肿、炎症及坏死等^[2]。近年来本地感染疟疾病例数持续下降，但随着我国外出务工、 经商、 旅游以及“一带一路”等参与国际交流活动的人员日益增多，输入性疟疾疫情居高不下^[4]。输入性疟疾不仅严重危害我国人民的身体健康和生命安全，也对巩固我国消除疟疾成果构成严重威胁。

现就本院收治的一名重症脑型疟疾患者的救治与护理体会总结如下：

1 病例介绍

患者于10余天前无明显诱因出现头痛，为双侧颞区出现持续性胀痛，时轻时重，能忍受伴胸闷，无恶心呕吐，无肢体麻木，无肢体抽搐，无言语不清，未予重视。8天前开始自觉发热最高达40℃，夜间多见，伴头晕、行走不稳、肢体乏力、食欲欠佳，伴腹泻，呈稀水样，4-5次/天，腰背部、腋窝及腘窝处出现风团，无盗汗、咳嗽，于当地医院皮肤科就诊，皮肤科考虑“皮炎”，局部用药后风团消失，并给与输液治疗4天后无改善。1天前就诊于我院神经内科，查血常规疟原虫检查提示红细胞内找到环状体，遂转入感染科继续治疗。

患者半月前从非洲刚果（金）回来，否认高血压、糖尿病、肝炎结核病史、否认食物、药物过敏史。

2018年12 月20日18：26分步入病房，T 39℃ ，P 128次/分 ，R 22次/分，BP 105/56mm/Hg。

急查血示：红细胞计数2.55*10¹²/L，血红蛋白78 g/L，血小板67*10⁹/L;乳酸脱氢酶639 U/L，谷草转氨酶 76 U/L;降钙素原50.25 ng/ml。

治疗：入院后予以碳青霉烯及替考拉宁（加立信）药物抗感染，甘露醇脱水，还原型谷胱甘肽及门冬氨酸钾镁护肝，护胃，扩容，改善微循环，输注洗涤红细胞等对症治疗。

2018年12月21日09：45，患者意识模糊，T 37℃，P 80次/分，R 22次/分  BP 83/47mm/Hg。考虑患重症脑型疟疾并休克，病情进展迅速，告病危，立即转ICU，予以纠正休克及CRRT等对症治疗，3天后患者症状及相关指标缓解，转回感染科继续治疗。4天后症状明显好转，予以办理出院。

2 诊断与治疗

2.1临床诊断方法

临床上以厚薄血膜涂片染色检出疟原虫作为诊断疟疾的金标准。免疫学检测同常用于输血对象的筛查、疟疾流行病学调研及临床辅助诊断。PCR技术准确鉴别疟原虫种类，通常用于科学研究。

鉴别诊断 ：应注意与流行性乙型脑炎、细菌性化脓性脑膜脑炎、败血症、中毒性痢疾，以及由其他原因引起的急性感染中毒性脑病、昏迷和癫痫发作相鉴别。

2.2治疗

（1）疟疾病人处置流程：医生发现并诊断疟疾病人后首先报告公共卫生科，由公共卫生科与疾病防控中心人员联系，再行处置。重症恶性疟疾急需处置时，首先抽取5～10ML抗凝血（首选肝素抗凝，EDTA抗凝也可），以备市疾病防控中心复核，再使用青蒿素类注射液。青蒿琥酯注射液使用方法：静脉推注首剂120MG，以后每日静脉推注一次，每次120MG。青蒿素类注射液应低于30℃遮光存放，配置后的溶液应存放低于30℃，并应在1小时内使用。抗疟药品入库和使用前应在《抗疟药品使用登记本》上登记。药品如果即将过期，应提前和公共卫生科联系更换药品。（2）使用脱水剂控制脑水肿，防治呼吸衰竭，常用 20%甘露醇按 1.0～2.0g/kg次计算，每 4～8h 一次，必要时加用速尿、皮质激素、白蛋白等以增强脱水效果。（3）改善微循环功能，常用 6%低分子右旋糖酐液10ml/kg次（儿童10～15ml/kg次）每日不超过2次或用山莨菪碱肌注或静滴等。（4）肾上腺素皮质激素的应用，常用地塞米松20～40mg/ 日或氢化可的松4～60mg/kg 日静滴 3～5d或用到脑水肿及中毒症状消失为止，但要注意其副作用。（5）纠正酸中毒，维持水电解质平衡。常用5%碳酸氢钠液静滴。（6）积极防治各种并发症。（7）其他治疗措施：补液、输血、强心、利尿、吸氧、防治感染等。

3 护理

3.1消毒隔离

入院后将病人收住单人病房，进行隔离，并安装纱门、纱窗，蚊帐。病室定期喷洒灭蚊药，或予电蚊香灭蚊。禁止探视、陪护。医务人员注意手卫生，即接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后均应进行7部洗手法洗手;住院期间，病房每日早晚行紫外线照射30min ，并注意通风。

3.2嚴密监测生命体征

持续心电监护、吸氧，密切观察体温、 脉搏 、呼吸、 血压，休克患者及时给与补液扩容治疗，防低血压休克。将患者安置于重症监护病房，备齐抢救车及物品， 随时进行抢救。密切观察病人昏迷程度、瞳孔有无变化、肌张力、有无脑膜刺激症等，确保呼吸道通畅，取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧，防止呕吐物被误吸入呼吸道而发生窒息。

3.3高热护理

（1）合理使用降温方法，对于体温处于上升期，但低于38.5℃的患者，先予以温水擦洗、头部冷敷等方法物理降温;患者畏冷寒战时注意加棉被保暖。（2）对于体温超过38.5℃的患者给与退热药物辅助降温。（3）发放体温监测表，每一个小时测量体温并记录，观察热型及发热规律。（4）将发热机制及相关处理措施对其家属进行详细讲解，避免患者发热时，盲目使用退热剂。

3.4 疼痛护理

使用数字评分法或人脸图像评分法，进行评估，适当运用止痛药物，注意观察药物疗效和不良反应。保持环境安静，减少各种噪音，保证患者充足睡眠时间。

3.5口腔护理

患者机体免疫力下降，在使用抗生素治疗的同时注意口腔感染的情况，口腔粘膜出现白斑，予以碳酸氢钠漱口液漱口或予以制霉菌素甘油涂抹口腔，防二重感染。

3.6连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy， CRRT）体内产生大量的炎症介质及肾功能不全，积极应用CRRT达到清除体内炎症介质及体内毒物排出，减少机体内的毒物对机体的伤害。

3.7消化系统护理

患者肝功能异常，常伴随消化功能减弱，发热时新陈代谢增快，摄入减少，而消耗增加，应给予高热量、高维生素、易消化饮食，食欲不佳者，给予流质或半流质饮食。严重呕吐、腹泻、不能进食者，予以输液及补充电解质，贫血者辅以铁剂。

3.8药物治疗的观察和护理

氯喹片剂应饭后服用，尽量减少胃肠道刺激，同时注意观察循环系统的变化，氯喹过量可引起心动过缓、心率失常及血压下降出现药物反应时，应及时给与处理。

3.9心理护理

采用CAICARE沟通模式，用通俗易懂的语言向他们传授相关疟疾知识，药物的有效性及预后，以消除他们的顾虑。

4 小结

护理人员接触输入性恶性脑型疟疾相关病例的频率相对较低^[16]。本案例总结将进一步提高大家对疟疾的认识、诊断和护理，帮助护士将理论转化为实践， 并提高我国护士对输入性脑型疟疾危重护理实践的进一步理解。对于输入性恶性脑型疟疾，积极的抗疟治疗，全面整体性的护理，提高了患者治愈率，对减少患者并发症及死亡率的发生有重要意义。

参考文献

[1] 赵旭. 输入性疟疾患者护理中全面护理的应用效果探析[J]. 中国现代药物应用， 2018， 12（20）： 180-181.

[2] Luzolo A L， Ngoyi D M. CEREBRAL MALARIA[J]. Brain Res Bull， 2019.

[3] 胡云， 程昕， 吳海磊， et al. 赴非洲劳务人员境外输入性疟疾综合干预模式及效果评价[J]. 中国国境卫生检疫杂志， 2014， 37（04）： 255-258.