潘利波　冯成梅

【摘 要】 目的：研究背景与目的酒精性肝硬化是长期过量饮酒所致的肝损伤， 随着饮酒量的增加， 患者因酒精性肝病入院时肝功能异常，变现轻度黄疸。给予注射液还原型谷胱甘肽联合多稀磷脂酰胆碱降酶保肝，促进肝细胞恢复，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸降低胆红素等治疗。治疗中途加用乙酰半胱氨酸注射液联合保肝治疗值得临床应用与推广

【关键词】酒精性肝病;酒精性肝硬化失代偿期;肝功能异常

【中图分类号】R259.752 【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2019）11-0278-01

1 病史

患者男性，60岁，2014年12月入院。老年男性，起病缓，病程长。因8月余前无明显诱因出现双脚凹陷性水肿，无腹胀、腹痛，无恶心、无头晕等不适，2014年3月于我院就诊，门诊诊断为“酒精性肝病”，给予利尿、保肝等治疗后双下肢水肿好转，但患者仍长期继续饮酒，每天约150-250g。半月前无明显诱因双下肢再次出现水肿，伴左上腹疼痛、腹胀、尿黄，为茶水样，腹痛为持续性隐痛不适。诊断为1.酒精性肝硬化失代偿期 1.1腹水1.2复合溃疡。入院后肝功检查提示：ALT 79 IU/L、AST60IU/L、TBIL 37.3umol/L、DBIL 17.0 umol/L、ALB 24.1g/L。血常规：WBC 11.28×10^9/L、NEUT%79.4%、RBC2.27×10^12/L、HGB83g/L、PLT 36×10^9/L。凝血功能：PT17.2sec、INR1.48、PTA 47%。患者入院后积极保肝、退换、抑酸、止血、纠正低蛋白血症、补液及营养等对症治疗。

具体保肝药物如下：

注射用还原型谷胱甘肽1.8g+NS100ml 静脉滴注   12.1—12.16

多稀磷脂酰胆碱注射液 10ml+5%GS100ml  静脉滴注   12.1—12.14

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.5g+ NS100ml 静脉滴注   12.1—12.9

乙酰半胱氨酸注射液 4g+5%GS250ml  静脉滴注   12.4—12.14

2 分析与讨论

2.1乙酰半胱氨酸治疗肝硬化的理论依据。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine， NAC）为还原型谷胱甘肽（glutathione， GSH）的前体，最早应用于20 世纪60 年代，主要用于呼吸系统疾病，是一种经典的化痰药物。近年来，国外学者经研究证实NAC具有显著保护肝细胞的作用，可最终降低多器官功能衰竭的发病率。NAC用于重症肝病的机制为：①NAC可提高机体内GSH的含量，GSH具有抗氧化、解毒等功能，分子中发挥活性作用的基团是半胱氨酸，而NAC因其分子量小可自由进入细胞，经脱乙酰基形成L-半胱氨酸GSH合成的前体，增加肝细胞内GSH的贮存，防止肝细胞坏死，减轻肝损伤[1];②NAC有增加NO的生物利用度和降低NO水平的雙重作用，NAC作为NO的载体可提高NO的生物利用度，发挥其扩张微血管、增加氧的输送和释放、防止肝细胞损伤的作用;③NAC通过抑制诱导型一氧化氮合成酶，纠正过量NO生成保护肝细胞。

2005年美国肝病研究学会（AASLD）发布的关于急性肝衰竭（ALF）诊疗指南中推荐，NAC可用于治疗明确或怀疑对乙酰氨基酚（APAP）过量导致的ALF[2]。2011年对其指南进行更新，指出NAC除可用于APAP中毒引起的ALF外，对非APAP所致的ALF也有治疗作用，还可用于治疗药物诱发性肝损伤。2012年欧洲肝脏研究学会指出NAC和皮质类固醇具有协同效应，进而改善重度酒精性肝炎。2011年，NAC经美国食品药品监督管理局批准用于APAP中毒引起的ALF，其安全性和临床疗效已得到认可。我国最新《肝衰竭诊治指南（2012年版）》与AASLD指南一致，推荐NAC对药物性肝损伤所致ALF有益，确诊或疑似APAP过量引起的ALF和非APAP引起的ALF，应用NAC亦可改善结局。最近国外研究发现，NAC对其他原因引起的重症肝病同样有良好的临床疗效。因此，NAC做为GSH的前体，对肝脏细胞具有明显的保护作用，可应用药物诱导所致的肝损害以及重度酒精性的肝炎，在各国指南中相继推荐使用，特别是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的疗效。

2.2 注射用还原型谷胱甘肽治疗肝硬化的理论依据

谷胱甘肽（GSH）、分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞。可参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复。GSH能改善肝脏的合成，有解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。适时补充外源性GSH可以预防、减轻及终止组织细胞的损伤，改变病理生理过程，还发现具有一定的抗病毒疗效。

综上所述，乙酰半胱氨酸和谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，均可以用于各种肝病。由于两药的作用机制相同，根据《处方管理办法》规定，两药联合使用属于重复用药;同时我国《肝脏炎症及其防治专家共识》中指出，不推荐选用主要成分相同或者相似的药物进行联用，且从经济学角度分析，也不推荐两药联合使用。因此，临床药物建议：两药作用机制相同，根据临床疗效情况，当一药疗效不佳时，可更换其他药物，或者联合其他不同机制的保肝抗炎药，不推荐两药联合使用。

3 结论

患者诊断为酒精性肝硬化失代偿期，且伴有腹水。主要目的是消除诱因，同时给予积极对症治疗。谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，能影响肝细胞代谢，减轻组织损伤，促进肝细胞修复，还具有解毒作用。可有效改善肝硬化患者肝功能。广泛应用发展到消化系统疾病，尤其是重症肝病的应用中。各国指南均相继推荐使用，特别是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的疗效。但是，由于两药的作用机制相同，NAC为GSH的前药，根据2014我国《肝脏炎症及其防治专家共识》，不推荐两药联合使用。因此，对于该患者，不推荐NAC和GSH两药联合使用，应该使用单药或者联合使用其他作用机制的抗炎保肝药物。

参考文献

[1] 我国肝衰竭诊治指南（2012年版）。

[2] 2014年我国《肝脏炎症及其防治专家共识》。