荆志强, 魏维强, 张艳婷, 李 磊

(1.陕西中医药大学第二附属医院 重症医学科, 陕西 咸阳, 712000;2.陕西省咸阳市第一人民医院 消化内二科, 陕西 咸阳, 712000)

急性重症胰腺炎(ASP)具有起病急、进展快、并发症多等特点，可并发单个或多个脏器功能障碍，并伴有严重代谢功能紊乱，病死率较高，严重威胁患者生命健康[1]。目前, ASP救治模式已由传统外科手术为主转为多学科综合治疗为主，尤其是不具备手术条件患者，采用内科保守治疗可为外科手术的实施创造条件。杂合式血液净化是一种肾脏替代疗法，以往在终末期肾病中应用广泛，能清除内毒素，维持机体内环境稳定，对阻断ASP进展为多器官功能障碍综合征具有积极的意义[2]。目前普遍认为ASP是由局部病变引起的全身炎症反应，西医多以对症治疗为主，如血液净化、胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌等。中医药丰富多样，与西医联合治疗或可使ASP患者受益[3]。本研究分析清胰承气汤联合杂合式血液净化治疗ASP患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年1月本院收治的ASP患者86例，随机分为对照组与观察组各43例。2组年龄、发病至入院时间、体质量指数、性别、急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、饮酒史、吸烟史、病因等资料比较无显著差异(P>0.05), 见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准: 西医符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013, 上海)》[4]ASP诊断标准。中医符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[5]瘀热(毒)互结证标准，主症: ① 腹部痛处不移，刺痛拒按; ② 或可扪及包块，皮肤青紫有瘀斑，或见出血。次症: ① 口干不渴; ② 大便燥干，小便短赤; ③ 发热夜甚; ④ 脉弦数或涩; ⑤ 舌有瘀斑或质红。入组前无脓毒症、胆道梗阻、重度休克，发病时间<72 h, 患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准: 合并胰腺癌者; 哮喘发作期患者; 严重肝、肾功能异常者;合并严重出血类疾病者; 妊娠期患者。

表1 2组患者临床资料对比

1.2 方法

基础治疗: ① 收入重症监护室进行24 h监护; ② 胃肠减压; ③ 禁食; ④ 维持酸碱平衡、电解质平衡; ⑤ 静滴抗菌药物; ⑥ 抑制胰液、胃酸分泌; ⑦ 营养支持。

对照组给予杂合式血液净化治疗。经股静脉或颈内静脉穿刺实施血液净化，置入血滤三腔管，应用血滤机(德国Fresenius Medical CareAG), 置换液A液为3.2 mL硫酸镁注射液、生理盐水3 000 mL、10%氯化钾注射液14 mL、170 mL 5%葡萄糖注射液、30 mL 10%葡萄糖酸钙注射液。B液为250 mL 5%碳酸氢钠注射液。A、B液不要混合输注，血流速度180～200 mL/min, 置换液速度35 mL/(kg·h)，凝血功能正常者上机前0.5 h静推首剂肝素30～50 U/kg, 再以8～12 U/kg在滤器前泵入，活化部分凝血活酶时间>60 s者不给予首剂肝素，上机时泵入肝素，首次连续净化1～2 d, 首次上机时不脱水，此后上机时根据出、入量制定脱水方案，病情好转后改为日间连续血液净化12 h, 持续3 d。

观察组给予清胰承气汤联合杂合式血液净化治疗，血液净化方案同对照组。清胰承气汤组方: 丹参20 g, 蒲公英20 g, 黄芩15 g, 大黄(后下)15 g, 延胡索20 g, 厚朴15 g, 枳实15 g, 白芍12 g, 黄连12 g, 木香12 g, 川芎12 g, 芒硝(冲服)12 g, 桃仁10 g, 柴胡10 g, 栀子10 g, 升麻6 g, 姜半夏10 g, 由本院中药室统一煎制, 200 mL/剂，经空肠营养管或直肠滴入给药, 100 mL/次, 2次/d, 38 ℃左右。共给药7 d。

1.3 评价标准

采集外周静脉血5 mL, 实施离心处理。采用碘比色法测定血淀粉酶(AMS), 试剂盒购自长春汇力生物技术有限公司; 以免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP), 试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司; 以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α), 试剂盒购自深圳市科润达生物。

根据中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定相关标准[6]进行疗效评定。治愈: 治疗10 d内腹痛、发热等症状体征消失，实验室指标(血清淀粉酶、血常规、血气、血钙)恢复正常，CT检查提示胰腺正常; 显效: 治疗10 d内症状体征消失，实验室指标改善明显，并发症未完全消失或APACHEⅡ评分降低>50%; 有效: 治疗10 d内症状体征改善，与入院时相比实验室指标有改善，但未达正常水平, APACHEⅡ评分降低30%～50%; 无效: 治疗10 d内症状体征无好转或加重，或APACHEⅡ评分降低<30%或死亡。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 观察指标

① 比较2组总有效率。② 比较2组腹痛消失时间、血AMS恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间。③ 比较2组治疗前及治疗1、3、5 d后血清AMS、腹内压(IAP), IAP以膀胱压法检测，取患者仰卧位，压力传感器(香港迈世国际医疗)调零后放置于腋中线位置，测量呼吸末压力大小。④ 比较2组治疗前及治疗1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平。

1.5 统计学方法

2 结 果

观察组总有效率为93.02%, 显著高于对照组的72.09%(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

观察组腹痛消失时间、血AMS恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组症状与实验室检查变化比较 d

AMS: 血淀粉酶。与对照组比较, *P<0.05。

2组治疗前血清AMS、IAP比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组治疗1、3、5 d后血清AMS、IAP显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清AMS、IAP比较

AMS: 血淀粉酶; IAP: 腹内压。与对照组比较, *P<0.05。

2组治疗前血清CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组治疗1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

ASP病死率为30%～40%, 是一种常见的急危重症[7]。ASP发病机制复杂，是多个致病环节共同作用的病理过程。正常生理状态下，胰腺合成的胰蛋白酶原进入肠道后才被激活，但在致病因素影响下，胰蛋白酶原在胰腺细胞内被激活，并进入胰腺间质，引起周围组织细胞降解[8]。研究[9-10]发现，胰酶升高程度与病情严重程度无必然联系，即使胰酶达正常水平，胰腺炎症状态仍持续存在，这种胰酶不正常激活仅是ASP发病的始动机制，后续大量细胞因子、炎症介质释放入血才是加重病情、影响患者预后的关键。

表5 2组血清CRP、TNF-α水平比较

CRP: C反应蛋白; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。与对照组比较, *P<0.05。

杂合式血液净化是一种相对新型的血液净化方法，广义上是指将血浆置换、血液透析、免疫吸附等血液净化模式相结合的治疗方法，现在多认为串联血液吸附技术、内毒素吸附技术均属于杂合式血液净化治疗范畴[11]。杂合式血液净化与连续性血液净化具有相同的优点，即能通过对流机制，清除血液中内毒素、炎性介质、细胞因子等小分子以及部分中分子物质，避免其诱发机体过度免疫反应，并能维持机体水电解质平衡，保证机体内环境的稳定。但连续性血液净化对血浆中-大分子炎性介质难以完全清除，而杂合式血液净化能同时清除中-大分子，提高血液中有害物质清除率[12]。刘云峰等[13]、高咏梅等[14]报道指出，杂合式血液净化治疗ASP, 能促进患者临床症状改善，缩短患者住重症监护病房时间。但杂合式血液净化仅能清除产生的有害物质，无法从根源上控制ASP，因此需联合其他疗法。

中医学中ASP属于“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”等范畴，与创伤、情志不舒、饮食不节等有关。《三因极一病证方论》载有“脾心痛者，如针刺其心腹，蕴蕴然气满。”《素问》载有“脾脉者，土也，孤藏以灌四旁者也。”脾为中焦，主升，借肝的疏泄，胰的内旋，胆的通降，气的蒸动，则运化乃生，脾气盛则四脏皆得所养，若脾虚受病，气上乘心，肝胆疏泄不利，脾胃升降失和，气机不畅，日久则气滞、血瘀，血瘀又导致“留瘀化热”“络瘀化毒”恶性循环，故其为痛特甚。根据“六腑以通为用，不通则痛”，治以理气活血、清热解毒、通里攻下的原则，选用清胰承气汤。方中丹参、延胡索活血化瘀为君药; 蒲公英、黄芩、大黄、黄连、芒硝、栀子、柴胡、升麻清热解毒、消肿散结、清热燥湿、泻热通便、解毒消痈、润燥软坚，为臣药; 并佐以白芍、木香、川芎养血柔肝、缓中止痛、行气开郁、调中导滞; 同时配合厚朴、枳实、姜半夏健胃消食、下气宽中、燥湿消痰，化裁适宜，可共奏理气活血、清热解毒、通里攻下之功效。

现代医学中，丹参、延胡索具有抗心律失常、抗血小板凝聚、抗感染、改善微循环、镇痛、抗溃疡、抑制胃液分泌等作用; 蒲公英、黄芩、大黄、黄连、芒硝、栀子、柴胡、升麻具有抑菌、抗感染、抗氧化、抗应激、利尿、抑制病毒、调节免疫与内分泌、退热、止血、促进肠蠕动、抑制肠内水分吸收、促进排便、保护肝功能等作用; 白芍、木香、川芎具有镇痛、保护肝功能、抗感染、利胆等作用; 厚朴、枳实、姜半夏具有抑制真菌、抗氧化、抗菌、镇痛等作用，可缓解ASP患者疼痛，预防真菌、细菌、病毒感染，抑制炎症反应，保护肝功能，从而改善患者病情[15-17]。以往关于血液净化联合中医药治疗ASP的报道多采用连续性血液净化技术，且中医药配伍亦不尽相同。

本研究采用杂合式血液净化联合清胰承气汤治疗ASP, 结果显示观察组总有效率显著高于对照组，腹痛消失时间、血AMS恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05), 提示清胰承气汤联合杂合式血液净化治疗ASP, 可促进患者临床症状与病情缓解，缩短住院时间。分析原因发现，清胰承气汤联合杂合式血液净化可清除机体已产生的内毒素、炎性因子、有害细胞因子，可从根源上控制各种有害物质的生成，协同发挥作用，故疗效较佳。既往报道[19-21]已证实AMS可用于ASP的诊断与病情的评估。IAP可预测腹腔间隙综合征，判断外科手术干预时机。CRP、TNF-α可反映机体炎症状态[22-25]。本研究发现，观察组治疗1、3、5 d后血清AMS、IAP、CRP、TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05), 提示清胰承气汤联合杂合式血液净化能有效控制患者机体炎症反应，改善患者病情。

综上所述，清胰承气汤联合杂合式血液净化治疗ASP可发挥协同作用，有效控制患者机体炎症反应，促进患者临床症状与病情缓解，缩短住院时间，疗效显著。