（安阳肿瘤医院，河南 安阳 455000）

准确的临床分期是食管癌患者获得最佳治疗方案的前提。分期过高可能导致部分患者失去微创手术的治疗机会,分期过低又可能导致手术姑息切除或切除范围过小，影响预后。CT、超声内镜（endoscopic ultrasound,EUS）、PET-CT是食管癌临床分期的主要方法。国内外学者一致认为，CT联合EUS可提高食管癌单独CT或EUS分期的准确率[1-4]，但其对治疗方案、手术结果及预后的影响，以及患者是否临床获益，国外争议较大[5-11]，国内文献尚未见类似报道。本研究在评估超声内镜对食管癌术前T、N分期准确性的同时，进一步分析其对食管癌治疗方案、手术结果的影响，为超声内镜术前合理使用提供循证学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年5月安阳肿瘤医院初诊食管癌鳞状细胞癌患者750例。术前常规行白光胃镜、头/胸/腹部CT或MRI、颈部彩超、骨扫描等检查进行准确cTNM分期，按电脑随机抽签法决定是否行EUS检查，分为CT-EUS组362例和单独CT组388例。CT-EUS组行微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy,MIE）/内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）284例。其中，T1期15例，T2期116例，T3期153例，N0期191例，N1～N3期93例；CT-EUS组另行新辅助治疗78例。单独CT组行MIE/EMR手术321例。其中，T1期21例，T2期127例，T3期173例，N0期215例，N1～N3期106例；单独CT组另行新辅助治疗67例。MIE采用胸腔镜McKeown术式。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：术前病理确诊为食管癌；机体功能状态评分（KPS）≥60分；家属或患者知情同意。排除标准：证实有远处转移患者；年龄≥75岁，合并心、肺功能不全等手术禁忌证；EUS或CT前行新辅助放/化疗。

1.3 EUS

超声内镜为UM 2000超声内镜（日本Olympus公司），探头频率5.0、7.5、12.0和20.0 MHz之间可互相转换，360°旋转环扫；Olympus GIF-XQ260电子胃镜，超声小探头采用Olympus UM-2R、Olympus UM-DPl2-25R，探头频率为 12.0 MHz。

1.4 检查方法

1.4.1 EUS术前常规禁饮禁食 6 ～ 8 h，检查前 5 ～10 min口服盐酸利多卡因胶浆10 ml或静脉注射丙泊酚行基础麻醉，同时给予心电和血氧饱和度监测。体位左侧卧位。UM-2000 EUS食管部采用水囊法，胃部采用无气水充盈法。扫描内容包括食管肿瘤浸润食管各层次的情况，以及是否侵犯周围组织、食管区域淋巴结及腹腔干旁淋巴结。

1.4.2 CT采用 64 排 Lightspeed VCT（美国 GE 公司）扫描参数 120 KVP，80 ～ 150 MA，患者术前 6 h 禁食，经肘前静脉注射碘佛醇等造影剂，对所有患者进行胸部至上腹部增强扫描，由影像科2位副高职称医师进行双盲法进行阅片，统一评价并详细记录肿瘤部位、大小、淋巴结数目及大小，以及有无转移情况，出现分歧时通过协商一致作为最终结果。

1.5 TNM分期标准

临床分期及病理分期参照UICC/AJCC第8版食管癌TNM分期标准。

1.5.1 EUS分期诊断标准 食管癌表现为不规则均质低回声区，并有食管壁层次结构的破坏。按浸润深度分为：T1，肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，超声1、2、3层破坏，4层完整光滑（肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层为T1a；肿瘤侵犯黏膜下层为T1b）；T2，肿瘤侵犯食管肌层，超声4层不规则增厚，第5层光滑完整；T3，肿瘤侵犯食管外膜，第5层断裂、突出、不规则；T4，肿瘤侵犯邻近脏器，分界不清（肿瘤侵入相邻结构如胸膜、心包膜、奇静脉、膈肌或腹膜为T4a；肿瘤侵入主要相邻结构，例如主动脉、椎体或器官为T4b）。

1.5.2 恶性淋巴结判断标准短径 ＞5 mm，短径与长径的比值＞1/2，或最大径＞1 cm，且形态椭圆形、边界清晰、内部回声不规则。当有1个及1个以上淋巴结符合上述标准时即为N1；无淋巴结符合上述标准时为N0期。

1.5.3 CT分期诊断标准 T1期：食管腔内肿块或轻度管壁厚度≤ 5 mm；T2期：管壁增厚 ＞5～＜10 mm，无外侵；T3期：管壁增厚≥10 mm；T4期：管壁增厚伴外侵。转移淋巴结诊断标准：淋巴结最大直径≥10 mm即为N1期；反之为N0期。

1.6 观察指标

EMR使用率、新辅助治疗使用率、R0切除率、中转开胸率、术中出血及气管损伤率。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher's检验。评价EUS、CT和手术病理一致性检验采用Kappa值，以0.4＜κ≤0.6为一致性水平中等，以0.6＜κ≤0.8为一致性水平好，以κ＞0.8为一致性非常好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT、CT-EUS检查与病理T分期结果比较

CT对食管癌术前T分期的准确率为67.0%，CTEUS的准确率为83.5%，差异有统计学意义（χ2=21.641，P =0.000）。与术后病理证实T分期结果比较，CT一致性检验水平中等（κ=0.434），CT-EUS一致性检验水平好（κ=0.703）。见表1、2。

2.2 两种检查方法对食管癌术前N分期结果分析

CT对食管癌术前N分期的准确率为75.1%，CTEUS为85.6%，差异有统计学意义（χ2=10.354，P =0.001）。与术后病理N分期结果比较，CT一致性检验水平中等（κ=0.414），CT-EUS一致性检验水平好（κ=0.662）。见表3、4。

2.3 CT、CT-EUS检查与病理N分期结果比较

单独CT组诊断T1期21例，15例考虑T1a行EMR治疗，EMR使用率为71.4%（15/21），10例患者经过EMR治疗达到肿瘤根治要求，5例患者因病变侵及黏膜下层加做MIE手术，6例患者考虑T1b未行EMR治疗。CT-EUS组EMR使用率为40.0%（6/15），6例患者经EMR治疗均达到根治要求未加做MIE手术，9例考虑为T1b未行EMR治疗。与单独CT组比较，CT-EUS组中转开胸率、气管损伤率和术中出血率低，R0切除率高，差异有统计学意义（P＜0.05），CT-EUS组较单独CT组EMR率低，新辅助治疗率高，但差异无统计学意义。见表5。

表1 食管癌术后病理CT与术前CT T分期结果

表2 食管癌术后病理CT与术前CT-EUS T分期结果

表3 食管癌术后病理CT与术前CT N分期结果

表4 食管癌术后病理CT与术前CT-EUS N分期结果

表5 两种检查方法对食管癌治疗的影响 %

3 讨论

3.1 EUS在食管癌T、N分期中的临床价值

CT根据肿瘤所在食管壁的厚度判断浸润深度，并根据瘤体与周边组织的毗邻关系判断是否外侵，对局部晚期（T3、T4）病变具有较高的准确性、特异性[11]，但对早期病变准确性不高，且难以准确对T1a与T1b进行分期、诊断，而这对食管癌选择EMR治疗至关重要[1]。EUS利用超声波回声特征判断肿瘤侵犯深度，不仅可对 T1a、T1b进行准确的亚分期[1，4，12]，并且对T4a、T4b期病变也有着较高的准确性[3-4]。由于约30%局部晚期病变存在严重食管管腔狭窄，EUS无法进镜或仅能对部分瘤体分期[5，10]，CT与EUS联合使用，优势互补，可显著提高食管T分期的敏感性、准确性及特异性[4，13]。本研究结果显示，CT联合EUS提高食管癌T1～T4期分期准确性，CT联合EUS组准确度83.5%，高于单独CT组67.0%。

CT根据直径大小来判断淋巴结是否转移，其中以淋巴结最大径≥1 cm为阳性标准被临床工作者广泛使用，有学者以此标准判断淋巴结转移，敏感性为61.1%，特异性为71.4%，而准确性仅有65.6%[14]。EUS不仅可准确探查出直径低至0.3 cm淋巴结，而且可根据淋巴结大小、形态、回声特点等来判断淋巴结是否转移，具有较高的敏感性、阳性预测值和阴性预测值[3]，但特异性不高[4]，且难以探查到颈部、锁骨上、腹腔干旁淋巴结[2]。高清多排螺旋CT对直径0.5 cm以上淋巴结具有较高的敏感性[15]，可对食管癌引流区域淋巴结进行整体勾画、筛查及诊断，针对可疑淋巴结，EUS-FNA可获得组织病理学诊断，显著提高N分期诊断特异性[1，5，13]。本研究结果显示，单独CT组根据淋巴结最大径大于1.0 cm来判断淋巴及是否转移，准确率仅为75.1%，而CT-EUS的准确率达到86.4%。

3.2 EUS评估食管癌微创治疗

根据食管癌规范化诊疗指南，对T1aN0M0期患者，内镜下黏膜切除术完全可实现根治性治疗，5年生存率达95%以上[16]。研究发现，T1a期淋巴结转移风险为6%～10%，而侵入黏膜下层（T1b）的淋巴结转移率骤增加至19%～23%[17]，因此术前准确对T1a与T1b分期是选择EMR治疗的前提。THOSANI等[12]对19项国际研究（12项前瞻性研究，7项回顾性研究）、1 019例T1期食管癌患者进行Meta分析，EUS对T1a和T1b分期的敏感性、特异性均达到86%以上。由于CT、PET无法对食管癌分层诊断，因此EUS成为早期患者选择内镜治疗必要检查。本研究结果提示CTEUS组EMR使用率偏低，考虑为EUS对T1期病变分期更加准确，将T1b期食管癌患者准确地纳入MIE治疗的结果。CT组不能准确对T1a、T1b分期，更激进使用EMR手术，因此单独CT组EMR使用率偏高。单独CT组有5例患者因病变侵及黏膜下层而进一步行微创食管癌切除术，CT联合EUS可减少早期食管癌患者不必要的EMR治疗。

微创食管癌切除术的手术适应证建议为T3N1M0分期以下，而对T4期或存在明显淋巴结转移（N2）的食管癌患者，新辅助化疗或放化疗可提高R0切除率、降低手术风险，延长生存时间[18]。CT-EUS较单独CT显著提高T3、T4分期的准确性，能够降低姑息手术切除率、提高新辅助治疗使用率[8]。有学者研究认为，单独CT后再行EUS检查，可改变约30%患者的治疗决策[6，9]，延长患者生存时间[11]。本研究结果显示，EUS将更多的T3患者列入T4期而选择新辅助治疗，降低晚期食管癌患者比例，提高了R0切除率，降低中转开胸率、术中出血率及气管损伤率。而单独CT组进行T分期时术者主观性更大，更激进将T4期患者纳入T3期行微创食管癌切除术，作者认为T3期食管癌是新辅助治疗指征之一，将部分疑似T4期的T3期病变纳入新辅助治疗组，因而CT-EUS组较单独CT组新辅助治疗率高，但未达到统计学意义。

3.3 EUS在食管癌T、N分期的局限性

大多数食管癌患者就诊时已处于中晚期，其中约30%患者因食管严重狭窄无法进行EUS检查，或仅能对部分瘤体分期，同时伴随着出血和穿孔风险[10]。根据中国食管癌规范化诊疗最新指南，T3或T4期病变，均建议新辅助治疗，故无须准确判断T3与T4，EUS额外使用对治疗方案选择影响有限[5，7，10]。本研究同样得出类似结果。EUS虽然对淋巴结诊断具有较高的敏感性，但特异性不高，对颈部、锁骨上、腹腔干旁淋巴结难以探测[3]，EUS-FNA虽然可提高淋巴结分期特异性，但检查费时，操作复查，存在一定并发症，使用率使用普遍低于20%[6]。WESTERTERP等[19]研究发现，EUS较US、CT、PET更容易引起患者焦虑与不适，成为患者拒绝EUS检查主要原因。多种因素分析，肿瘤位置、形态，EUS探针的频率及使用方法，以及内镜检查者的经验都会影响EUS的诊断准确性[12]。

综上所述，CT联合EUS可提高食管癌T、N分期的准确性，但对早期及晚期食管癌治疗决策影响有限。在排除远处转移情况下，EUS应作为早期食管癌常规术前检查手段，可减少不必要的EMR手术，但EUS在晚期食管癌临床价值需要进一步大样本、前瞻性、多中心研究证实。