（天津市第五中心医院 血液肿瘤科，天津 300450）

肺腺癌（lung adenocarcinoma）是肺癌的一种，属于非小细胞癌，居肺癌4大类型之首，肺腺癌起源于支气管黏膜上皮或较小的支气管，少数起源于大支气管的黏液腺，多数为周围型肺癌[1-2]。早期肺腺癌一般没有明显的临床症状，往往是在胸部X射线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。在不适合靶向药物的晚期肺腺癌的主要治疗手段仍然是化疗，临床上治疗肺腺癌多为控制病情、延长患者生存期、改善患者生活质量等[3-4]。因此，寻找一种治疗有效率高、不良反应小的临床化疗方案显得极为重要。培美曲塞联合铂类药物对晚期肺腺癌具有较好的临床疗效。本研究通过给予肺腺癌患者培美曲塞联合奥沙利铂治疗，观察其临床疗效及对NOD1/NF-κB/R1P2信号通路的调控作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年1月天津市第五中心医院收治的晚期肺腺癌患者80例。随机分为两组：观察组接受培美曲塞联合奥沙利铂化疗；对照组接受培美曲塞联合顺铂化疗。每组40例，经病理学确诊。观察组：男性22例，女性18例；平均发病年龄为（63.67±4.85）岁；临床分期为ⅢB期以上无手术机会的姑息化疗的患者。对照组：男性20例，女性20例；平均发病年龄为（65.18±5.03）岁；临床分期为ⅢB期以上无手术机会的姑息化疗的患者。所有患者自愿接受临床检查，经本院医学伦理委员会批准并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方案

观察组接受培美曲塞联合奥沙利铂化疗：第1天给予培美曲塞 500 mg/m2，静脉滴注10 min，第2天给予奥沙利铂按体表面积静脉滴注135 mg/m2，每3周为1个疗程，治疗2个疗程。对照组接受培美曲塞联合顺铂化疗：第1天给予培美曲塞500 mg/m2，静脉滴注10 min，第1～3天给予顺铂25 mg/m2静脉滴注，每3周为1个疗程，治疗2个疗程。所有患者用药前1 周开始注射维生素 B121 000 μg、并连续服用叶酸400 μg/d，直至化疗结束后3周。

1.3 观察疗效和不良反应

观察两组患者治疗后的临床效果及不良反应发生情况。依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）评定肺癌患者化疗的临床疗效，并测量肿瘤直径大小。其中完全缓解（complete remission,CR）和部分缓解（partial remission,PR）为有效，稳定（stable disease,SD）和进展（progressive disease,PD）为无效。评定方法：①CR：化疗后肿瘤完全消失，持续超过1个月；②PR，病灶基线长径总和缩小≥30%。③SD：缩小未达PR或增加未达PD。④PD：病灶基线长径总和增加≥20%或出现新病灶。

1.4 血清NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3蛋白含量检测

采集肺癌患者化疗前后清晨空腹静脉血3 ml。分离血浆并低温 2 000 r/min 离心 15 min，取血清待检。采用ELISA法检测患者血清NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量，严格按照试剂盒说明书步骤操作（上海晶抗生物工程有限公司），测定波长450 nm处光密度（OD）值。

1.5 NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3 mRNA表达水平检测

采用real-time PCR法对NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表达水平进行检测。Trizol提取肺腺癌组织中的总RNA，转录合成cDNA进行real-time PCR操作。实验采用相对定量法，采取阈值循环数（cycle threshold,CT）值比较法，计算 NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表达水平的相对百分比。目的基因的量 =2-ΔΔCt。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

两组患者的化疗结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。化疗后观察组和对照组患者肿瘤直径与化疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；化疗后肿瘤直径均缩小（见表2）。观察组消化道反应和白细胞减少与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者不良反应例数较对照组少；肝肾损伤和神经毒性差异无统计学意义（P ＞0.05）（见表3）。

2.2 NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3蛋白含量的比较

两组患者化疗后血清内NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量与化疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），化疗后升高。见表4。

2.3 患者NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表达水平的比较

两组患者化疗后癌组织NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表达水平与化疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），化疗后升高。见表5。

表1 两组患者临床疗效比较（n =40，例）

表2 两组患者化疗前后肿瘤直径比较（n =40，cm，±s）

表2 两组患者化疗前后肿瘤直径比较（n =40，cm，±s）

组别 化疗前 化疗后 t值 P值对照组 2.95±0.47 2.35±0.31 6.740 0.001观察组 3.03±0.51 1.99±0.28 11.305 0.001 t值 1.784 3.287 P值 0.587 0.028

表3 两组患者不良反应比较（n =40，例）

表4 两组患者化疗前后NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 蛋白含量的比较（n =40，±s）

表4 两组患者化疗前后NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 蛋白含量的比较（n =40，±s）

组别 化疗前 化疗后 t值 P值NOD1对照组 0.63±0.08 1.15±0.19 -5.101 0.013观察组 0.67±0.10 1.48±0.25 -6.827 0.006 t值 1.010 -6.827 P值 0.291 0.006 NF-κB对照组 1.24±0.21 2.31±0.45 -4.287 0.038观察组 1.30±0.24 2.67±0.52 -5.901 0.028 t值 1.001 -5.901 P值 0.389 0.028 R1P2对照组 1.54±0.32 2.21±0.40 -2.981 0.041观察组 1.49±0.30 2.89±0.47 -4.019 0.037 t值 0.089 -4.019 P值 0.823 0.037 Caspase-3对照组 2.10±0.48 2.69±0.51 -3.972 0.039观察组 2.08±0.50 3.34±0.52 -5.292 0.030 t值 1.052 -5.292 P值 0.483 0.030

表5 两组患者化疗前后NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3 mRNA 表达水平的比较（n =40，±s）

表5 两组患者化疗前后NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3 mRNA 表达水平的比较（n =40，±s）

组别 化疗前 化疗后 t值 P值NOD1对照组 0.96±0.10 1.48±0.23 4.481 0.011观察组 0.99±0.11 2.19±0.24 6.210 0.008 t值 1.002 -6.210 P值 0.278 0.008

续表5

3 讨论

培美曲塞作为一种常用的抗叶酸制剂，主要通过破坏细胞内叶酸的正常代谢过程，从而来抑制肿瘤细胞的增殖、分化和生长[5]。研究表明，培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合蛋白运输系统进入细胞内，培美曲塞能够抑制细胞内叶酸所必需的酶的活性，如胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶，并促进叶酰多谷氨酸合成酶转化为多谷氨酸，进而呈现时间-浓度依赖性的抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的分泌合成过程[6-7]。多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长，从而也就延长了培美曲塞在肿瘤细胞内的作用时间，起到抗肿瘤作用[8-9]。奥沙利铂属于第3代铂类抗癌药，是细胞周期非特异性药物，其抗癌谱和主要作用机制与其他铂类药作用机制类似，主要是以肿瘤细胞内DNA为靶作用部位，形成链间和链内交联阻断拮抗DNA合成，从而产生细胞毒和抗肿瘤活性[10-11]。研究表明，奥沙利铂对人多种肿瘤细胞均有抑制作用和抗瘤活性，与培美曲塞联合应用具有协同作用，毒副反应较轻[12]。

肿瘤的发生和发展是极其复杂的过程，肿瘤主要是恶性细胞增生过度，凋亡抑制的结果。凋亡是消除突变和损伤细胞的主要途径，凋亡抑制使本该消除的细胞存活，基因突变发生积累，基因的不稳定性增加。肿瘤治疗策略即以快速分裂的肿瘤细胞为靶细胞，使用细胞周期抑制剂治疗肿瘤，原因是其能诱导肿瘤细胞发生凋亡。NOD1作为高度保守的NOD蛋白质家族成员，可通过识别细胞外壁的肽聚糖和脂多糖并依靠其相互作用，激活下游MAPK及NF-κB信号通路，在炎症、氧化应激、细胞增殖等生理病理过程中发挥作用[13-14]。NOD1具有结合肿瘤坏死因子的作用，参与细胞间的信号转导，影响细胞凋亡，可通过磷酸化作用激活NF-κB诱导激酶，继而活化κB激酶复合物抑制蛋白，与凋亡信号调节激酶、转化生长因子-β活化激酶、促分裂原激活的相关蛋白激酶等分子相互作用并最终活化Caspase抑制剂，抑制活化的Caspase，释放螯合的细胞质中的NF-κB颗粒，依靠蛋白激酶之间的相互作用，使外源性病原微生物细胞内的DNA破裂降解而逐渐清除，最终引发参与肿瘤细胞凋亡。其中，NF-κB作为一种多向转录调节作用的核蛋白因子，激活后NF-κB信号通路可密切参与凋亡基因的转录调控及细胞凋亡的过程，活化效应性凋亡蛋白Caspase-3，使细胞内的DNA链断裂和破裂，进而逐渐降解胞细胞结构，使细胞发生死亡[15-16]。本研究结果表明，肺腺癌患者应用培美曲塞联合奥沙利铂疗效高于对照组，不良反应较少，说明培美曲塞联合奥沙利铂治疗肺腺癌的临床安全性更高。与对照组比较，观察组患者应用曲塞联合奥沙利铂化疗后，血清NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量升高，癌组织NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3 mRNA 表达 水平升高，说明应用联合药物化疗后，患者体内NOD1/NF-κB/R1P2信号通路被激活，参与调节肺腺癌细胞的增殖和分化过程，在肿瘤的发生、发展、治疗及转归中发挥着重要作用。

综上所述，曲塞联合奥沙利铂可有效控制肺腺癌的发生、发展，具有较好的临床效果和临床安全性。NOD1/NF-κB/R1P2信号通路与肺腺癌的发生、发展和治疗效果密切相关，可以作为肺腺癌的治疗新靶点。