萧伟成

【摘要】自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，内瘘血栓形成、闭塞是其最常见的并发症之一。该文报道一例动静脉内瘘闭塞96 h利用血管鞘超声引导下溶栓成功患者，提示利用血管鞘超声引导下移动式脉冲式注射溶栓法操作简单、创伤小、溶栓精准且可抽吸部分血栓、并发症少、安全有效且内瘘再通成功。该溶栓方式可使尿激酶直接作用于血栓部位，安全有效，且超声实时引导下直观形象、费用小，能有效延长动静脉内瘘使用时间，减少血液透析患者的痛苦、节约费用，值得尝试。

【关键词】维持性血液透析;动静脉内瘘;移动式脉冲式溶栓;超声

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，是目前公认的血液透析患者最佳的血管通路[1]。内瘘闭塞是其最常见的并发症之一，常与患者的原发基础疾病、全身状况、自身血管条件、透析相关并发症及内瘘的维护质量等多種因素相关。现将本中心的动静脉内瘘闭塞96 h后利用血管鞘超声引导下移动式脉冲式溶栓成功一例报告如下。

病例资料

一、主诉及病史

患者男，58岁。因动静脉内瘘堵塞96 h于2018年6月23日收入院。慢性肾衰尿毒症期，在我院行维持性透析治疗，8年前行左前臂动静脉内瘘成形术，内瘘使用及维护情况良好，1周2次血液透析，4 d前透析后患者午睡时压左手，醒来后自觉左上肢隐痛，吻合处有搏动，未予重视，未来院诊治。6月23日下午来我院透析时发现内瘘吻合口搏动，内瘘血管触诊无震颤，听诊无杂音，内瘘已闭塞。吻合口上1 cm触诊有约2 cm

长条状物，质地偏硬，考虑为血栓。

二、辅助检查

血常规：血红蛋白91 g/L，血小板99×109 g/L。

血液生化：白蛋白38.8 g/L，钾 5.45 mmol/L，钙1.96 mmol/L，磷1.98 mmol/L，iPTH 366.8 pg/ml。血

清肌酐766 μmol/L，血尿素氮 20.3 mmol/L。甘油三酯2.12 mmol/L。凝血功能检测：血浆凝血酶原时间 12.4 s，国际正常化比值为1.12，活化的部分凝血活酶时间47.3 s，凝血酶时间 11.4 s，纤维蛋白原 3.08 g/L。HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗HIV抗体、梅毒特异性抗体、丙型病毒性肝炎抗体等检测均阴性。心电图示正常心电图。X线胸片示心影增大、肺纹理增粗。测心胸比0.58。超声提示内瘘吻合口上1 cm上有一长约2 cm、直径约0.78 cm

的圆柱体血栓，显示为陈旧性血栓（图1A）。

三、诊治过程

超声显示瘘管内未见明显狭窄病变，同时体格检查评估血管杂音消失或减弱程度，超声核实瘘管内血栓范围，由于闭塞时间大于96 h，溶栓成功几率极小，故讨论并与患者沟通后选择试行利用6F血管鞘超声引导下动静脉内瘘溶栓术。诊断为动静脉内瘘血栓形成。采用B超定位下移动式与脉冲式结合溶栓。

常规消毒后，铺无菌洞巾，按压阻断动静脉内瘘近心端血管，使瘘管充盈，选用6F泰尔茂血管鞘，超声引导下在瘘管离心方向穿刺套管针成功后，置入导丝，随后置入6F血管鞘，拔除鞘芯，注射肝素钠盐水冲洗瘘管，鞘管连接配制好的溶栓药液（配制方法：尿激酶20万单位生理盐水30 m1），用止血带在肘弯部临时阻断瘘管，通过6F血管鞘采用脉冲式方法缓慢推注尿激酶约10 ml，使药液与瘘管内血栓充分接触浸泡软化血栓约10 min，随后断开溶栓药液，连接20 ml空注射器，通过鞘管反复抽吸血栓多次，可见少许暗黑色条状血栓被抽吸入注射器，再次连接溶栓药液，在超声引导下移动式调整血管鞘在瘘管内位置，同前脉冲式注射尿激酶溶栓药液（图1B）。

随后继续超声引导下将血管鞘缓慢往吻合口方向移动，一边移动鞘管一边脉冲式注射尿激酶溶栓药液，同时注意触摸血栓至按压阻断处之间的瘘管，约10 min后，肘部阻断处至吻合口之间瘘管充盈可及血流搏动，超声提示原血栓完全溶解，超声确定吻合口至肘部内瘘血管阻断处之间无血栓存在后予松开阻断的止血带，触诊可及内瘘血管处有明显震颤，听诊可闻及杂音，超声显示内瘘血管血流信号良好（图1C），肱动脉血流速度655 ml/min，术中及术后患者无明显不适，提示该患者内瘘闭塞96 h后溶栓成功，随后利用留置的血管鞘进行血液透析治疗，透析时血流量良好，无明显出血或渗血。随访至投稿日，患者每日口服氯吡格雷25 mg，动静脉内瘘无再堵。

讨论

自体动静脉内瘘血栓形成是内瘘闭塞的首要原因：①自体动静脉内瘘手术是人为地将患者的动脉与静脉血管以端侧、端端、或侧侧3种方式进行吻合，由于手术方式改变了自体血管原有的自然走形和结构，吻合后的动、静脉血管内膜损伤、增生、内膜不光滑、瘘管内血液流动缓慢等因素从而易致血管内附壁血栓形成。②长期定点或区域反复穿刺，穿刺进针手法不当破坏瘘管，易致瘘管瘢痕形成，瘘管内血栓栓塞[2]。③维持性血液透析患者透析治疗过程中由于超滤量太大或长期反复低血压，容易导致瘘管内血液流动缓慢，瘘管血栓栓塞[3]。④血液透析治疗结束拔穿刺针后穿刺点按压压力太大或者按压止血时间太长，均容易阻断瘘管血流，导致瘘管闭塞[4]。⑤糖尿病肾病患者并发症往往较多，大多合并营养不良、全身血管硬化、内分泌代谢紊乱、血小板高聚集性及血管性血友病因子释放增加（后者是由内皮细胞和巨噬细胞所产生，可促进血小板聚集和血管内皮细胞损伤，因此易形成血栓）[5]。⑥长期大剂量或高频率使用促红细胞生成素导致患者血红蛋白过高，或长期吸烟、进食高脂食物等导致血脂水平过高均易致血管血栓形成[5-6]。

尿激酶注射溶栓是目前临床上用于自体动静脉内瘘血栓形成紧急救治的一种容易操作、溶栓成功率高、疗效确切的方法。尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。尿激酶对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性，其半衰期为15 min，24 h后作用基本消失，风险相对较小，临床上应用广泛[7]。故在血液透析领域对于早期动静脉内瘘闭塞血栓形成的患者，均可考虑采用瘘管内尿激酶局部注射的方式溶栓治疗。注射尿激酶溶栓干预的时间越早，成功率越大。因此应用尿激酶局部注射溶栓是治疗血液透析患者动静脉内瘘闭塞血栓形成的一种简单易操作、疗效确切的方法，它能有效延长动静脉内瘘的使用寿命，避免尿毒症透析患者宝贵的血管资源废弃，避免行开放取栓及重建血管吻合术的痛苦，避免行PTA等介入术式昂贵的费用[8]。

自体动静脉内瘘利用血管鞘超声引导下移动式脉冲式注射溶栓技术优势如下：①超声引导下血管鞘可精准直达血栓附近，保持局部高浓度，发挥溶栓作用，同时鞘管在超声引导下移动式进入血栓内部，有效提高局部血药浓度，溶栓时间窗可相对延长。②血管鞘组利用套管针穿刺后引入导丝置鞘，穿刺灵活及成功率高，减少血肿及穿刺失败可能，同时6F鞘管腔大，可有效抽吸出部分血栓，提高溶栓成功率及缩短瘘管注射溶栓治疗时间。③通过鞘管采用脉冲式注射溶栓药物，可以保持推注压力，使溶栓药液精确到达瘘管内血栓处，同时可避免药液对血管壁的刺激，减少血管痉挛发生几率。④采用压脉带在肘弯处压迫阻断近心端瘘管血流，超声监控下观察瘘管内血栓溶解，超声复查瘘管内无血栓后再放开阻断，能有效预防脱落血栓导致它处栓塞，保证该溶栓技术的安全性[9]。

本例动静脉内瘘闭塞96 h后，采用血管鞘超声引导下移动式脉冲式精准溶栓获得成功，其总费用仅200～300元，相对于放射或超声介入下利用溶栓导管、取栓导管或Fogarty球囊取栓方式近万元的手术费用来说，有效减少患者医疗费用支出，减轻负担，且患者随后利用留置的血管鞘进行血液透析治疗，无明显出血或渗血，透析血流量良好。

综上所述，利用血管鞘超声引导下移动式脉冲式注射溶栓法操作简单、创伤小、溶栓精准、溶栓时间窗长、并发症少、安全有效且内瘘再通成功率高。此法溶栓优势明显，6F血管鞘不仅可以注射溶栓药物，同时可抽吸掉部分血栓，通过鞘管注射的尿激酶药液直接作用于血栓部位，用量精准，血栓附近局部浓度高，药物用量相对小，超声引导下鞘管位置及瘘管内血栓大小及形态直观形象，安全性高，溶栓成功率相对较高，同时该方法溶栓时间窗可相对放宽，费用低，有效减轻患者的痛苦及经济负担，延长透析患者生命线使用寿命，因此该溶栓方式值得推广应用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-05-13）

（本文编辑：杨江瑜）