张振华

2008年9月8日，有媒体报道，甘肃省岷县14名饮用过三鹿奶粉的婴儿患有肾结石病症。2009年1月21日，河北省石家庄市中级法院判决，“蛋白粉”生产者张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑;鲜奶商人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，判处死刑。三鹿集团原董事长田文华被判处无期徒刑，多名三鹿高管及多名牛奶商人被判处刑罚。2009年11月24日，张玉军、耿金平被执行死刑。

三鹿奶粉“三聚氰胺”事件对中国乳制品市场的影响极为巨大而深远，也曾让食品安全问题成为关注焦点，时至现在，已是十多年后，人们在选购婴幼儿奶粉时，三鹿“三聚氰胺”的阴影仍未完全消散……

婴幼儿奶粉被三聚氰胺污染

2008年9月8日，有媒体报道，甘肃省岷县14名婴儿同时患有肾结石病症，引起舆论高度关注。随后，被曝光的婴幼儿患病住院的数量不断上升，至2008年9月11日，甘肃省共发现59例肾结石患儿，部分患儿已发展为肾功能不全，且有1人死亡，初步调查显示，这些婴儿均食用了石家庄三鹿集团股份有限公司生产的一款“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉（当时的市场价格在18元左右）。而且不久爆出，两个月来，中国多省已相继有多起类似事件发生。三鹿品牌的婴幼儿配方奶粉可能受到三聚氰胺污染的消息迅速传开。

三聚氰胺是一种低毒性化工产品，可以提高蛋白质检测值，人如果长期摄入会导致人体泌尿系统膀胱、肾产生结石，并可诱发膀胱癌。

“三鹿”牌奶粉，是三鹿乳业集团的主要开发产品。“三鹿”品牌曾经有过非常辉煌的过往，2005年8月，“三鹿”品牌被世界品牌实验室评为中国500个最具价值品牌之一，2006年位居国际知名杂志《福布斯》评选的“中国顶尖企业百强”乳品行业第一。2006年6月15日，三鹿乳业集团与全球最大的乳品制造商之一新西兰恒天然集团的合资公司正式运营，有媒体评论说，该事件标志着三鹿向着 “瞄准国际领先水平、跻身世界先进行列”的目标迈出了关键一步。

而被曝光的这款“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉，因为价格低廉，颇受农村及偏远地区消费者喜爱，在经济不发达地区很有市场。

根据媒体公布的数字，截至2008年9月21日，因使用婴幼儿奶粉而接受门诊治疗咨询且已康复的婴幼儿累计39965人，正在住院的有12892人，此前已治愈出院的有1579人，死亡4人。截至2008年12月2日，全国累计报告因食用问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿共29.40万人。

三鹿奶粉事件曝光后，国家质量监督检验检疫总局对全国婴幼儿奶粉的三聚氰胺含量进行检查，结果显示，有22家婴幼儿奶粉生产企业的69批次产品检出了含量不同的三聚氰胺，除了河北三鹿品牌的外，还包括：广东雅士利、内蒙古伊利、蒙牛集团、青岛圣元、上海熊猫、山西古城、江西光明乳业英雄牌、宝鸡惠民、多加多乳业、湖南南山等22个厂家69批次产品中检出三聚氰胺，被要求立即下架。

三鹿奶粉事件不仅给中国奶制品行业造成重大的负面影响，还重创了中国制造商品的信誉，随后，世界上多个国家禁止了中国乳制品进口。在4名婴儿因饮用含有三聚氰胺的奶粉而丧生后，2008年9月19日，联合国儿童基金会要求中国政府对此一问题“展开全面调查”。2008年9月25日，世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国儿童基金会联合发布声明，对危机扩大表示担忧，希望中国政府今后会对婴幼儿食品实施更严格的监管。2008年9月13日，中国国务院启动国家安全事故I级响应机制（“I级”为最高级：指特别重大食品安全事故）处置三鹿奶粉污染事件。患病婴幼儿实行免费救治，所需费用由财政承担。有关部门对三鹿婴幼儿奶粉生产和奶牛养殖、原料奶收购、乳品加工等各环节开展检查。质检总局将负责会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉进行了全面检验检查。

2008年9月，石家庄相关部门初步认定，三鹿“问题奶粉”为不法分子在收购的原奶中添加了三聚氰胺所致，相关部门已经拘留了19名嫌疑人，传唤了78人。这19个人中有18人是牧场、奶牛养殖小区、奶企的经营人员，其余1人涉嫌非法出售添加剂。

河北省政府决定对三鹿集团立即停产整顿，并将对有关责任人做出处理。三鹿集团董事长和总经理田文华被免职，后被刑事拘留，而石家庄市分管农业生产的副市长张发旺等政府官员、石家庄市委副书记、市长冀纯堂也相继被撤职处理。河北省委决定免去吴显国河北省省委常委、石家庄市委书记职务。2008年9月22日，李长江引咎辞去国家质检总局局长职务，他是因此次事件辞职的最高级官员。

两人因为奶粉被判死刑

三鹿奶粉事件引发的刑事案件也很快进入审判阶段。

2009年1月21日，石家庄市中级法院作出刑事判决，认定被告人张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身;认定被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。

法院经审理认定，张玉军在明知三聚氰胺是化工产品、不能供人食用，人一旦食用会对身体健康、生命安全造成严重损害的情况下，于2007年7月以三聚氰胺和麦芽糊精为原料，配制出专供在原奶中添加，以提高原奶蛋白检测含量的含有三聚氰胺的混合物“蛋白粉”。截至2008年8月，张玉军累计生产“蛋白粉”770余吨，销售金额6832120元。

法院认定，耿金平在河北省正定县从事鲜奶收购和销售的过程中，为牟取非法利益，于2007年10月至2008年8月，在明知“蛋白粉”为非食品原料、不能供人食用的情况下，多次按每1000公斤原奶添加0.5公斤该混合物的比例，将含有三聚氰胺的該混合物约434公斤添加到其收购的90余万公斤原奶中，销售到三鹿集团等处，销售金额280余万元。

宣判后，张玉军、耿金平提出上诉。河北省高级法院经依法开庭审理，于3月26日裁定驳回张玉军、耿金平上诉，维持原判，并依法报请最高人民法院核准。

最高人民法院经复核确认：两被告大量生产、销售专供往原奶中添加的“蛋白粉”，经逐级分销后被添加到原奶中，奶制品生产企业使用此类原奶生产的婴幼儿奶粉等奶制品流入市场后，对广大消费者特别是婴幼儿的身体健康造成严重损害，造成多名婴幼儿致病死亡，其行为构成以危险方法危害公共安全罪。犯罪情节极为严重，犯罪手段极其恶劣，社会危害性极大，应依法惩处。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第199条和《最高人民法院关于复核死刑案件若干问题的规定》第2条第一款的规定，最高人民法院裁定核准河北省高级人民法院维持第一审以危险方法危害公共安全罪判处被二人死刑，剥夺政治权利终身的刑事裁定。

2009年1月22日，河北省石家庄市中级法院一审宣判，三鹿集团原董事长田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇、吴聚生则分别被判有期徒刑15年、8年、5年。三鹿集团作为单位被告，犯了生产、销售伪劣产品罪，被判处罚款人民币4937余万元。涉嫌制造和销售含有三聚氰胺的“蛋白粉”的高俊杰被判处死刑缓期两年执行，销售含有三聚氰胺的“蛋白粉”的薛建忠被判无期徒刑，牛奶贩子张彦军被判有期徒刑15年，某奶源基地送奶司机耿金珠被判有期徒刑8年，劣质奶生产者萧玉被判有期徒刑5年。

随后，田文华等人提起上诉。受河北省高级法院委托，2009年3月26日，石家庄市中级法院对田文华案和高俊杰案进行二审宣判。河北省高级法院裁定全案驳回三鹿集团原董事长田文华等人的上诉，维持一审以生产、销售伪劣产品罪判处田文华无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468.7411万元的判决;核准了原审对高俊杰以危险方法危害公共安全罪判处死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身的判决。

2009年11月24日，根据最高人民法院执行死刑的命令，石家庄市中级法院对三鹿奶粉事件犯罪案两名案犯张玉军、耿金平执行死刑。

启动巨额民事赔偿

事件之后，中国乳协协调有关责任企业出资筹集了总额11.1亿元的婴幼儿奶粉事件赔偿金。赔偿金用途有二：一是设立2亿元醫疗赔偿基金，用于报销患儿急性治疗终结后、年满18岁前可能出现相关疾病发生的医疗费用。患儿在急性治疗结束后一旦发生相关疾病，经儿童医院、妇幼保健院和二级以上综合医院诊断，就可以凭上述医疗机构出具的证明报销医疗费。二是用于发放患儿一次性赔偿金以及支付患儿急性治疗期的医疗费、随诊费，共9.1亿元。

截至2010年底，已有271869名患儿家长领取了一次性赔偿金。按照规定，2013年2月底前，患儿家长随时可以在当地领取，逾期仍不领取的，剩余赔偿金将用于医疗赔偿基金。

自2009年7月31日基金正式启动，至2011年4月30日，中国人寿累计办理支付基金1794人次，支付金额1048万元，基金银行账户余额1.92亿元（含利息及2011年当年由中国人寿垫付但未划账金额）。

吸取教训反思问题

三鹿奶粉“三聚氰胺”事件对中国乳制品市场的影响是极为巨大而深远的。三鹿奶粉事件之后，三鹿集团倒闭，三鹿品牌退出了中国市场，其企业资产被三元集团接手，而其他乳业品牌也深受波及。当时，被检出奶制品含有“三聚氰胺”的22家企业，有的倒闭、停产，有的转行做其他产业，有的被收购。那些仍在生产婴幼儿奶粉的企业则大多都选择改变品牌和产品。

三鹿奶粉事件后，中国奶制品行业的网络抽样分析数据显示，民众对于国内企业生产的奶制品信心指数降至最低点，许多人不再购买国内企业生产的奶制品，不仅国内市场上的外国奶粉销量迅速上升，不少消费者甚至到台湾、香港等地区购买奶粉，一度形成抢购潮。而且，在随后的几年里，消费者对国产奶粉品牌信任的丧失，为海外代购生存和发展提供了巨大的空间。海外代购、海淘奶粉业在之后的几年里发展迅速。也有不少新生儿母亲尽量以母乳喂养婴儿而减少喂养奶粉，甚至奶妈行业、母乳转售现象都在升温。

事实上，三鹿奶粉事件影响和改变的不仅仅是中国的乳制品的市场格局和份额，还有整个中国食品行业，一时间，中国食品安全问题成为世界关注的热点，中国消费者对于国内食品安全的信心整体都有所下滑。

痛定思痛，在付出高昂的社会代价之后，一场变革在中国食品安全领域展开，乳品安全则首当其冲。政府和乳企大力抓奶源建设，并实施严格的检测和监管。针对“三鹿问题奶粉”等重大食品安全事件暴露的突出问题，全国人大常委会在深入调查研究、广泛征求意见的基础上，拟对食品安全法作修改。

2008年10月9日，《乳品质量安全监督管理条例》施行。该条例对奶制品从农场生产到货架销售的整个过程中的每个环节都制定了详细且明确的规章制度。

2015年，政府出台了惩罚力度更大的新《食品安全法》，之后奶粉行业的抽检制度更严格，管理者希望法律和制度的升级与严格执行能够保证奶农和乳企充分重视奶源，保证奶粉及各类奶制品的安全。

《食品安全法》实施后，为保证食品安全法的顺利施行，中国工商行政管理总局还专门制定了《食品流通许可证管理办法》《流通环节食品安全监督管理办法》《流通环节食品安全示范店规范指导意见》和流通环节食品安全监管等规范文件，实施了八项相关制度。随后，中国食品药品监督管理局又发布了《餐饮服务食品安全监督管理办法（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。该办法于2010年2月8日经卫生部部务会议审议通过，自2010年5月1日起施行。

在三鹿奶粉事件发生后，尽管中国相关部门进行了很多反思和变革，推出了不少的措施，但食品安全问题在中国还是一个长期课题。正如中国食品安全首席专家、中国疾控中心食品安全所研究员陈君石强调的，中国农业生产的规模化和规范化以及提高中小型食品生产加工企业的素质还需要相当长时间;《食品安全法》中规定的机构和制度的建设也不可能立竿见影。

但是，令人欣慰的是，我国的食品安全状况在法治和科学的轨道上一直在努力前进。

2017年8月，有媒体对三鹿奶粉事件发生十年后的中国奶制品行业状况进行了一次调查。调查显示，十年来，中国奶制品企业加大了对奶源、生产销售安全和企业标准提升的投入力度，正在努力摆脱“三聚氰胺”奶粉事件的阴影。据统计，2017年中国乳业市场的总销售额为3753亿元，是2007年的3.7倍。奶粉之外的乳制品，市场份额排在前十位的乳品企业大多是中国企业;目前，我国的婴幼儿配方奶粉销售额是十年前的5.3倍。尽管如此，但中国消费者对于国内生产的奶制品尤其是婴幼儿奶粉的信心还未完全恢复，不少消费者依旧更加信任国外的婴幼儿奶粉，婴幼儿奶粉市场份额排名前十的企业中，中国乳品制造企业所占份额和外资企业所占的市场份额差距依然是巨大的。可以说，中国乳品制造业的改革与发展仍然任重而道远。