马慧珍，丁丽萍，李倩，何慧娟，高梦婷，范佳佳，王宗烨#

中国人民解放军战略支援部队特色医学中心1放疗科，2心胸外科，北京100101

头颈部肿瘤是全球第六大肿瘤，中国头颈部肿瘤患者的发病部位以鼻咽、口咽及咽喉部等部位较为常见，病理类型以低分化鳞状细胞癌为主，对放疗敏感，故放疗一直是治疗的主要手段，且疗效确切[1]。但在放疗的过程中，放射线在抑制肿瘤细胞增殖的同时也会损伤周围正常组织，从而出现一系列并发症，给患者的生理和心理造成巨大的痛苦。癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）是指肿瘤或与肿瘤治疗时患者产生的持续性的主观疲乏感觉，可使患者出现多维度症状，并影响疾病转归[2]。75%～100%的鼻咽癌放疗患者存在不同程度的CRF[3]，严重影响患者的情绪和心理状态，降低患者的生活质量。共情在心理学领域是指能深入他人的主观世界，了解其感知能力，具有理解和体验他人内心世界的特质[4]。共情式关怀属于心理治疗范畴，强调医护人员在临床实践中，从患者的角度思考问题，准确识别并客观评价患者的情绪和CRF，在此基础上实施个体化干预，以改善患者的情绪，促进患者自身的心理成长，提高治疗的依从性[5]。本研究于放疗期间给予头颈部肿瘤患者共情式心理关怀，旨在探讨此心理治疗对肿瘤患者心理状态和生活质量的影响，以期为临床进一步开展心理干预提供理论参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2018年8月在中国人民解放军战略支援部队特色医学中心进行放疗的87例头颈部肿瘤患者。纳入标准：①病理诊断明确，拟行放射治疗的头颈部肿瘤患者；②卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分[6]≥60分；③小学及以上文化水平，能配合调查。排除标准：①合并其他严重的急、慢性疾病；②意识不清，无法交流及思维智力异常。按随机数字表法将87例头颈部肿瘤患者分为对照组（n=44）和观察组（n=43）。观察组中，男30例，女13例；年龄18～78岁，平均年龄为（51.16±10.02）岁；疾病类型：喉癌10例，鼻咽癌15例，口咽癌5例，口腔癌4例，下咽癌4例，颈部软组织肉瘤5例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例；平均放疗剂量（65.58±1.78）Gy。对照组中，男30例，女14例；年龄17～76岁，平均年龄为（50.85±9.74）岁；疾病类型：喉癌11例，鼻咽癌15例，口咽癌5例，口腔癌5例，下咽癌4例，颈部软组织肉瘤4例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例；平均放疗剂量（65.54±1.73）Gy。两组患者的年龄、性别、疾病类型、TNM分期和平均放疗剂量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者均接受放疗，同时给予不同模式的干预管理。对照组患者给予常规干预管理，具体方法：主动接待新入院患者，为其介绍病区的环境，放疗前后给予必要的病情交代，进行医护、患者和家属之间的常规沟通；放疗后给予正常治疗及护理等；进行疾病健康知识教育；出院指导时，详细告知出院注意事项及随访时间。观察组在对照组的基础上给予共情式心理关怀，主要包括尊重和接纳患者并耐心倾听、感同身受、健康指导、心理疏导及共情体验：①尊重和接纳患者，并且耐心倾听，医务人员尊重患者，在每日查房的过程中耐心地倾听患者的诉说，通过医务人员的面部表情、肢体动作或语言对患者的痛苦表示充分理解，并乐于分担和帮助，使患者感受到自己被理解、接纳和认同[7]。②感同身受，设身处地为患者着想，学会换位思考，了解患者的心理需求，使患者感觉到“我和你在一起，我的喜怒哀乐可以与你一起分享”，增强与患者情绪的共鸣，引导患者主动倾诉痛苦、宣泄情绪、释放压力。③健康指导，头颈部肿瘤患者在放疗的过程中将产生一系列不良反应，包括全身及局部特异性反应，这些不良反应不仅会挫伤患者治疗的信心，同时会给患者的身心也造成沉重的打击；医务人员应给予健康的指导、理解、支持和关爱，加强多学科团队协作，制订针对性的干预计划，完善治疗护理项目内容。④心理疏导，通过倾听和访谈，了解患者的主要负性情绪，并分析负性情绪产生的原因，从而给予积极正性的引导；为患者提供信息的支持，结合放松训练、正念疗法和音乐疗法等缓解患者的负性情绪，及时表示肯定和赞扬，进行正面强化和引导[8]。⑤共情体验，重视患者反馈的信息，积极回应患者提出的问题与疑虑，给予情感支持，同时引导患者对自身的感受行进一步的思考，鼓励患者积极面对。

1.3 评价指标

比较两组患者干预前和干预5周后的焦虑和抑郁程度，以及CRF程度，比较两组患者干预5周后的生活质量。①采用综合医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[9]评估焦虑和抑郁状态，各包含7个条目，每个条目评分为0～3分，总分越高表明焦虑和抑郁程度越严重。②采用美国Andorson癌症中心疼痛研究小组研制的简易疲乏量表对患者的CRF程度进行评估，该量表属于自评量表，评分标准：0分，无疲乏；1～4分，轻度疲乏；5～7分，中度疲乏；8～10分，重度疲乏[10]。③生存质量评分参照欧洲癌症研究治疗组织生活质量核心量表[11]结合对头颈部肿瘤放疗相关症状进行评价，题组（功能领域）：身体功能8条、角色功能2条、情绪和记忆功能5条、生活质量自我评价2条、经济状况1条和放疗相关症状7条；单独题（症状领域）：包括口干、张口困难、颈部皮肤损伤、声音嘶哑和体重下降程度；题组以多项结果合并累积评分，单独题以单题积分。功能性题组得分越高表示生活质量越好，单独题评分越高表示症状越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 焦虑和抑郁程度比较

干预前，两组患者的焦虑和抑郁评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预5周后，观察组患者的焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t=2.626、4.750，P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者的焦虑和抑郁评分（±s）

表1 干预前后两组患者的焦虑和抑郁评分（±s）

指标时间观察组（n=43）对照组（n=44）焦虑抑郁干预前干预5周后干预前干预5周后8.36±2.93 5.78±2.73 8.92±3.95 5.83±2.33 8.16±2.83 7.45±3.18 9.18±3.26 8.39±2.68

2.2 CRF程度比较

干预前，两组患者的CRF程度比较，差异无统计学意义（Z=0.872，P＞0.05）；干预5周后，观察组患者CRF的改善情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=4.399，P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者的CRF程度[n（%）]

2.3 生活质量评分比较

干预5周后，两组患者题组中的身体功能、生活质量自我评价、经济状况评分，单独题中张口困难和声音嘶哑评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者题组中的角色功能、情绪和记忆功能、放疗相关并发症评分均高于对照组，单独题中口干、颈部皮肤损伤和体重下降程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t=6.141、3.549、4.736、2.040、3.534、4.736，P＜0.05）。（表3）

表3 干预 5周后两组患者的生活质量评分（±s）

表3 干预 5周后两组患者的生活质量评分（±s）

指标 观察组（n=43） 对照组（n=44）题组身体功能角色功能情绪和记忆功能生活质量自我评价经济状况放疗相关并发症单独题口干张口困难颈部皮肤损伤声音嘶哑体重下降程度19.05±2.36 7.23±0.93 14.92±2.51 5.08±1.27 2.86±0.93 26.91±2.28 18.91±2.12 6.25±0.50 13.10±2.27 4.95±1.13 2.67±0.91 24.68±2.11 2.91±0.71 3.26±0.56 2.80±0.74 3.32±0.86 2.86±0.60 3.27±0.92 3.35±0.58 3.29±0.54 3.27±0.78 3.40±0.75

3 讨论

研究显示，80%头颈部肿瘤患者至少进行过一次放疗[12]。在放疗过程中，由于肿瘤自身的因素及局部组织受到放射线的损伤，导致患者咀嚼、吞咽、发声、容颜等生理功能出现障碍，部分患者出现口舌活动不灵、放射性口干、张口受限和皮肤黏膜疼痛等症状，使患者身心受到沉痛打击，出现紧张、焦虑、睡眠障碍和抑郁等负性情绪，这直接影响患者的治疗效果及生活质量。因此，采取有效的干预措施给予患者心理支持，帮助其积极应对治疗过程中出现的不良反应，提高治疗依从性，改善生活质量，具有重要临床意义。

共情，也称“同理心”“投情”或“移情”，是能够深入他人内心世界，在充分理解的基础上表达对他人感情和动机的认同，也是一种倾听、理解和体验别人感情和心情的能力[4]。研究证明共情能有效促进心理治疗的干预进程与效果[3]，本研究将共情式心理关怀应用于头颈部肿瘤放疗患者中，通过尊重和接纳患者、耐心倾听、感同身受、健康指导、心理疏导及共情体验等干预措施改善患者不良情绪，干预后，观察组患者焦虑和抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明共情式心理关怀对患者心理成长具有积极作用。CRF是一种肿瘤患者治疗时产生的主观疲惫乏力或倦怠感。研究表明，33%～89%的肿瘤患者存在不同程度的疲乏感[8]。引起CRF的因素包括肿瘤自身及肿瘤治疗相关问题和患者自身心理因素等[13]。目前研究显示，针对CRF有效的干预措施中，进行活动锻炼的同时采取恰当的心理干预，能有效缓解患者负性情绪，促进疲乏的缓解[14]。本研究通过共情式心理关怀，使医护人员体验患者的内心感受，并与患者建立互动和情感联系，让患者感受到被重视、被理解和被尊重，增强了患者治疗的信心。结果显示，干预后，观察组患者CRF程度的改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。共情式心理关怀作为一种新型的临床干预模式，要求医务人员掌握心理学相关专业知，对患者的情绪、感知、痛苦和需求感同身受[15]。同时，将这种理解和关爱传递给患者，以改善患者的不良心境。叶云等[15]将共情应用于106例肺癌化疗患者中，通过系统化的干预，显著改善肺癌患者化疗期间不良情绪，还帮助患者缓解治疗过程中的相关症状，改善了生活质量。本研究结果显示，在头颈部肿瘤放疗期间引入共情式心理关怀，生活质量评分中，观察组患者在题组中的角色功能、情绪和记忆功能、放疗相关并发症评分均高于对照组，单独题中口干、颈部皮肤损伤和体重下降程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，头颈部肿瘤患者在放疗期间，采用共情式心理关怀，可以有效改善患者的负性情绪、降低CRF程度，提高患者的生活质量。但是，在研究也表明，尽管共情是一项很有效的治疗技术，但是要达到准确共情，需要医护人员有共情的意识、共情的态度和掌握共情的技巧。因此，在临床实践中需要不断学习和探索，将共情与心理学知识技术结合起来，为进一步开展肿瘤心理治疗奠定良好的基础。