刘晓敏，包国强，邱波，樊东，唐海利，杨小军，赵华栋

空军军医大学唐都医院普外科，西安710038

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，具有高侵袭性、易转移、易复发等特点[1-2]。目前，临床治疗乳腺癌主要依赖外科手术切除结合放化疗辅助治疗[3]。然而，乳腺癌患者术后极易发生多种并发症，影响患者的预后及生活质量[4]。乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检术是判断早期乳腺癌腋窝淋巴结分期的重要手段，主要通过对SLN的状态进行判定，进而指导腋窝淋巴结清扫，避免SLN阴性患者行腋窝淋巴结清扫术[5-6]。本研究旨在探讨纳米碳混悬液示踪SLN在早期乳腺癌诊治中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年5月至2018年12月空军军医大学唐都医院收治的118例女性乳腺癌患者。纳入标准：①经术中快速组织病理切片或穿刺活检确诊为乳腺癌；②单发病灶；③TNM分期为T1～2N0M0期；④术前未行新辅助化疗。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②炎性乳腺癌患者；③具有腋窝手术史的患者；④具有胸壁、乳房放射治疗史的患者。118例乳腺癌患者的年龄为32～71岁，平均年龄为（51.5±9.7）岁；绝经77例，未绝经41例；左侧乳腺癌62例，右侧乳腺癌56例；浸润性导管癌98例，乳腺导管内癌13例，乳腺髓样癌7例。依据随机数字表法将118例乳腺癌患者分为纳米碳组和对照组，每组59例。对照组使用亚甲蓝作为示踪剂，纳米碳组使用纳米碳混悬液作为示踪剂。两组患者的年龄、绝经情况、肿瘤位置、TNM分期及病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 方法

麻醉起效后进行常规皮肤消毒、铺巾，以肿块周围或肿块切除后残腔周围3点、6点、9点、12点为注射部位，将2 ml体积分数为1%的亚甲蓝（规格为5 ml∶50 mg）或1 ml纳米碳混悬液（规格为1 ml∶50 mg）作为示踪剂分别缓慢均匀注入对照组或纳米碳组患者皮下。回抽无血后再注射示踪剂，防止其注射至血管、乳管内。按摩乳房5 min，20～30 min后开始手术。术中沿蓝染或黑染淋巴管由内至外、由上至下寻找SLN，然后根据腋窝SLN活检结果，对SLN阳性患者行乳腺癌根治术联合腋窝淋巴结清扫术，同时将切除的淋巴结进行快速冰冻病理检查；对于SLN阴性患者，征求家属意见后行“保腋窝”手术。

1.3 观察指标

以病理结果为金标准，计算两组患者SLN检测的灵敏度、特异度、准确度、约登指数。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%，约登指数=灵敏度+特异度-1。比较两组患者术中寻找SLN的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLN的检出情况

纳米碳组和对照组诊断SLN的特异度均为97.62%（41/42）。纳米碳组诊断SLN的灵敏度、准确度、约登指数分别是88.24%（15/17）、94.92%（56/59）、0.859，与病理诊断结果的Kappa值为0.869，均略高于对照组 82.35%（14/17）、93.22%（55/59）、0.800、0.817。（表2、表3）

表2 纳米碳组SLN检出情况及与病理诊断结果的对照

表3 对照组SLN检出情况及与病理诊断结果的对照

2.2 手术中寻找SLN的时间比较

纳米碳组和对照组术中寻找SLN的平均时间分别为（23.72±5.07）、（24.90±5.23）min，差异无统计学意义（t=1.244，P＞0.05）。

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，约占全身各种恶性肿瘤的10%[7]。研究显示，乳腺癌的发病率呈逐年升高且年轻化趋势[8]。淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移途径，据报道，早期乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率为30%左右[9]。以往临床对乳腺癌患者常规进行腋窝淋巴结清扫术，以尽可能降低乳腺癌的转移风险[10]。然而近年来的研究报道，大多数早期乳腺癌患者并不能从腋窝淋巴结清扫术中获益，而且该手术往往会引起上肢水肿、麻木、肩部活动受限等一系列并发症，进而影响患者术后的生活质量[11-12]。

据报道，接受腋窝淋巴结清扫术的SLN阴性患者和接受SLN活检患者的3年无进展生存期和5年总生存期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）[13]。另有报道显示，SLN活检替代腋窝淋巴结清扫对于SLN阴性患者安全有效[14]。目前，SLN活检已作为具有SLN活检适应证的患者的规范性治疗方案，然而，SLN的示踪方法较多，例如核素法、染料法及联合法等[15]。尽管核素法具有较高的检出率，但检测费用高昂，导致其应用受限[16]；染料法操作简便、价格低廉，临床适用性更强[17]。哪种示踪剂的检出效率高、检测用时短一直是临床研究的热点。

本研究结果提示，使用纳米碳混悬液或亚甲蓝作为示踪剂进行早期乳腺癌腋窝SLN活检均具有良好的检出情况，且两种示踪剂诊断SLN的灵敏度、特异度、准确度、约登指数相差不大。但纳米碳混悬液示踪剂对淋巴管和淋巴结的染色效果更清晰，这主要是因为亚甲蓝不仅能进入毛细血管，也能进入毛细淋巴管，特异性不强，且亚甲蓝在组织中弥散较快，被染色的SLN很容易在短时间内褪色，示踪时间较短[18]。而纳米碳混悬液不能进入毛细血管，但大部分颗粒能够进入毛细淋巴管，再通过巨噬细胞的吞噬作用使纳米碳颗粒在短时间内进入SLN内，从而发挥示踪作用[19]。

综上所述，使用纳米碳混悬液或亚甲蓝作为示踪剂进行早期乳腺癌腋窝SLN活检均具有良好的检出情况，且两种示踪剂对SLN的诊断价值相当。