钟宇，田芳，邹明宇，杨本强，刘文源

（北部战区总医院放射诊断科，沈阳 110016）

IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一组累及全身多组织器官的系统性慢性自身免疫性疾病。2011年波士顿会议将此类疾病命名为“IgG4-RD”，如IgG4相关性胰腺炎，IgG4相关性硬化性胆管炎等［1］。IgG4-RD多见于中老年人，男女比例约2∶1，常见受累器官或部位有胰腺、胆道系统、肾脏、肝脏、腹膜后、肺、乳腺、涎腺、泪腺、眶周组织、主动脉、消化道及淋巴结［2］。可累及单个器官或同时累及多个器官。受累器官表现为慢性炎症、肿大或增生病变、纤维化，不同组织器官临床表现出多样化。治疗首选激素，临床效果良好。

IgG4-RD主要临床特征是血清IgG4升高（≥135 mg/dL），大量淋巴细胞和IgG4+浆细胞广泛浸润组织器官，导致受累组织器官肿胀、纤维化［3］。目前，影像学检查可以观察病变形态、范围，同时可对激素治疗效果进行评价，因此影像学检查在IgG4-RD诊断和治疗中十分重要［4］。本研究收集本院9例确诊为IgG4-RD患者的临床及影像学资料，分析其CT和MR影像特征，旨在为提高IgG4-RD的诊断水平提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至2019年3月本院诊治的9例IgG4-RD患者的临床资料，其中男7例，女2例，年龄37～68岁（平均55.1岁），主要临床表现为腹痛或上腹不适（8 例）、梗阻性黄疸及肝功异常（4 例）、低热（1例）。合并糖尿病3例。血清学检查IgG升高（≥135 mg/dL，8例）、IgG4升高（≥135 mg/dL，6例），CA199升高（≥37 U/mL，2例）。

1.2 影像检查

9例均行腹部平扫及增强扫描，CT检查4例，MR检查8例，磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）7例，同时行CT及MR检查3例。胸部CT检查3例。头颈部CT检查3例。

CT检查采用 GE Discovery CT750 HD扫描仪，管电压 120 kV、管电流 400 mAs，层厚5 mm，螺距1。检查前空腹，患者仰卧位屏气扫描。对比剂为碘海醇，经肘静脉注射，剂量80～100 mL，注射速率3 mL/s。注射对比剂后分别延迟35 s、85 s行动脉期和门静脉期扫描。

磁共振检查采用SIEMENS 3.0T Verio 扫描仪，体部相控阵表面线圈，检查前空腹，自由呼吸。对比剂为Gd-DTPA，经肘静脉注射，剂量 20 mL，注射速率3 mL/s。MRI序列及参数如下：（1）T1 3D VIBE序列：TR=2.4 ms，TE=2.31 ms，矩阵 210×320，FOV 37 cm×37 cm；（2）T2WI抑脂序列：TR=2 000 ms，TE=78 ms，层厚3 mm，层间隔3 mm，矩阵240×320，FOV 33 cm×33 cm；（3）DWI序列：TR=2 245 ms，TE=90 ms，b为50、400、1 000 s/mm2；（4）增强动态3期采取轴位抑脂T1 3D VIBE扫描，屏气扫描。其中动脉期18 s，门脉期50 s，延迟期180 s。

1.3 图像分析

由两名具有丰富工作经验的影像医生共同阅片，观察各组织器官受累情况及其影像表现，包括胰腺，胆道系统，肾脏，肝脏，脾脏，消化道，胰周、肠系膜及腹膜后淋巴结，主动脉，肺及纵隔、肺门淋巴结，头颈部腺体、眶周组织、垂体及颈部淋巴结等，观察病变部位、数量、形态、范围、密度及信号、强化方式，随诊对比病灶变化。同时注意与恶性肿瘤、原发性硬化性胆管炎、结节病、干燥综合征等鉴别诊断。

1.4 诊断标准

参照 IgG4-RD 综合诊断标准2011［5］，具体包括：（1）临床及影像：累及一个或多个器官的弥漫性/局限性肿大或占位性病变。（2）血液学：血清IgG4≥135 mg/dL。（3）组织病理学：①大量淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化；② IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+浆细胞数＞10个/高倍镜视野。确诊，（1）+（2）+（3）；很可能，（1）+（3）；可能，（1）+（2）。注意与恶性肿瘤（癌、淋巴瘤等）、相似病变（干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、巨淋巴结增生症、继发性腹膜后纤维化、Wegener肉芽肿、结节病、Churg-Strauss综合征）鉴别诊断。对很可能及可能的患者，若符合特异性器官诊断标准（IgG4相关性胰腺炎［6］，IgG4相关性肾病［7］，IgG4相关性Mikulicz病［8］），即可做出IgG4-RD明确诊断。

2 结果

9例均表现为胰腺受累为主，同时合并胰腺外组织器官受累，包括胆管受累（6例）、胆囊受累（4例）、肾脏受累（3例）、肝脏受累（1例）、头颈部腺体受累（3例）、肺组织受累（1例）、淋巴结受累（4例）。

2.1 胰腺受累的影像学特征

研究显示，胰腺受累表现：（1）胰腺弥漫性肿大（4例），失去正常“羽毛状”结构，外缘平直呈“腊肠”状；（2）局限性肿大（5例，其中胰头1例，胰体尾部4例），表现为局部呈肿块样改变，类似胰腺癌；（3）远端胰管扩张1例。平扫CT及T1WI病灶呈均匀低密度或低信号，T2WI轻度高信号（图1A），DWI呈高信号（图1B），周围脂肪间隙清晰。增强动脉期呈不均质轻度强化（图1D），至延迟期呈渐进式均匀高度强化（图1E），6例可见“胶囊状”低密度或低信号环（图1A、1B）。

2.2 胆管、胆囊受累的影像学特征

胆管受累均表现累及胆总管胰腺段，在冠状位CT、MR及MRCP上显示受累胆管壁环形增厚，弥漫性或节段性狭窄，伴上游胆管扩张（图1P），增强扫描受累胆管壁明显强化（图1O）。胆囊受累表现为胆囊增大，胆囊壁增厚伴延时强化（图1O）。

2.3 肾脏受累的影像学特征

肾脏受累均为双侧多发病灶，表现为轮廓正常，肾实质结节状、楔形或花斑状病灶，平扫CT呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈稍低信号（图1F），DWI呈高信号（图1G），增强扫描相对正常肾组织呈低灌注（图1H）。

2.4 肝脏受累的影像学特征

肝脏受累表现为肝内单发占位性病变，呈形态规则的类圆形，边界清楚，T1WI边缘见高信号环，中心低信号（图1I），T2WI呈等信号，DWI呈高信号，增强动脉期病灶明显不均质强化，并持续强化，病灶边缘呈明显环形强化（图1J）。

2.5 头颈部受累的影像学特征

头颈部腺体受累包括颌下腺受累（2例）和泪腺、腮腺及颌下腺受累（1例），表现为腺体弥漫性肿大，平扫CT密度均匀减低（图1K）。

2.6 肺部受累的影像学特征

肺部受累表现为双肺内胸膜下细线样及网状影，支气管血管周围间质增厚，肺内多发圆形磨玻璃结节影（图1L）。

图1 典型病例胰腺受累器官组织的影像学特征

2.7 淋巴结受累的影像学特征

淋巴结受累4例，纵隔淋巴结受累1例，胰周淋巴结受累1例，腹膜后淋巴结受累1例，纵隔、胰周及腹膜后淋巴结同时受累1例，表现为淋巴结轻、中度肿大，密度均匀，未见坏死。

3 讨论

IgG4-RD是以血清IgG4升高，大量淋巴细胞和IgG4+浆细胞广泛浸润多组织器官为主要特点的慢性自身免疫性疾病。胰腺是IgG4-RD最常受累器官，最早对IgG4-RD的研究也是来源于对自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的认识［9］。AIP是慢性胰腺炎中的一种特殊类型［10］，占慢性胰腺炎2%～11%，临床表现轻微而无特异性，可有轻微腹痛、腹胀，四肢乏力，恶性，厌食等症状，部分患者合并梗阻性黄疸，合并2型糖尿病患者中最高患病率接近70%［11］。

本研究中，9例患者均表现为AIP，胰腺弥漫性肿大4例，局限性肿大5例（胰头1例，胰体尾部4例），远端胰管扩张1例，AIP根据形态学分为3种类型：弥漫型、局灶型、多灶型。弥漫型是最常见类型，表现为胰腺弥漫性肿大、失去正常“羽毛状”小叶轮廓，外缘平直呈“腊肠”状，周围脂肪间隙清晰，增强动脉期呈均匀或不均匀轻度强化，至延迟期呈渐进式均匀明显强化，病变胰腺周围纤维化常可出现增厚的包膜样结构，平扫CT呈等或略低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈低信号，DWI呈低信号，动态增强动脉期无强化或轻度强化，出现延时强化［12］。活动性炎症期AIP，在胰腺周围可见“胶囊样”低密度或低信号环，边界清楚，反映病变浸润胰腺表层的脂肪［13］。局灶型AIP常累及胰头，局部形成肿块，胰管不连续显示，上游胰管轻度扩张（＜5 mm），可见胰管走行于病灶内（胰管穿通征），约10%局灶性AIP会误诊为胰腺癌，临床上应注意鉴别。胰腺癌为无包膜缺乏供血实质肿瘤，增强扫描强化程度弱、速度慢，动脉期多表现为不均匀低灌注，与迅速强化正常胰腺实质形成鲜明对比，门脉期强化与动脉期无明显差异［14］，病灶处胰管截断，远端胰管扩张程度较AIP重，引起梗阻性黄疸。多灶型AIP相对少见。胰周血管侵犯、包绕及胰腺钙化均少见。

胆道系统也是IgG4-RD常见受累器官，本研究9例患者中，胆管受累6例，胆囊受累4例，表现为与AIP病理基础相似的继发性硬化性胆管炎，最常累及胆总管胰腺段，肝内、外胆管均可受累［15］。主要症状为腹痛及梗阻性黄疸。影像表现为胆管壁均匀环形增厚，增强扫描明显强化。注意与胰腺癌、胆管癌引起的截断性胰胆管狭窄，伴上游胰胆管全程明显扩张鉴别，IgG4-RD胆管炎常见胆管“猪尾样”渐进性狭窄，胰胆管扩张程度较轻。胆囊受累时胆囊增大，囊壁弥漫性增厚伴延时强化。

肾脏受累多为双侧，也可单侧受累，临床症状不明显，可出现肾功能受损。本研究9例患者中肾脏受累3例，影像表现为肾脏轮廓正常或肿胀，肾周可见软组织密度环（类似AIP胰腺周围“胶囊样”包壳），皮质区可见类圆形、楔形结节或弥漫性花斑状病灶，平扫CT呈稍低密度，T1WI呈等信号，由于细胞排列致密伴纤维化，T2WI呈低信号，DWI呈高信号［16-17］，动态增强呈渐进式延时强化。肾盂受累时可见肾盂内边界不清软组织密度影，肾盂壁弥漫增厚。

肝脏受累常表现为肝内单发或多发的炎性假瘤，单发较常见，影像表现为平扫CT呈稍低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号，动态增强静脉期呈不均匀强化，相对肝实质呈高强化，延迟期边缘呈明显环形强化［18］。本研究中1例IgG4-RD患者发现肝脏占位，虽肝脏病灶未行病理组织学检查，结合患者临床表现，实验室检查及多器官受累，且肝脏病灶符合炎性假瘤的影像学表现，高度怀疑IgG4-RD肝脏受累，经临床诊治后复查肝脏病灶缩小。

头颈部器官受累常见部位颌下腺、腮腺、泪腺、眶周组织、甲状腺及垂体［19］。主要症状为腺体分泌功能及感觉功能障碍。本研究9例患者中颌下腺受累2例和泪腺、腮腺及颌下腺受累1例，影像表现为受累腺体、垂体弥漫性肿胀，边界清晰，平扫CT呈均匀性密度减低，T2WI呈低信号，动态增强呈均匀渐进式延时强化。

本研究9例患者中表现为肺组织受累1例，纵隔淋巴结肿大2例。肺部受累常见影像表现为肺间质性改变，包括小叶间隔及小叶间质增厚，伴有蜂窝样变、支气管扩张和弥漫性磨玻璃影，支气管血管周围间质增厚；其他影像表现包括实性结节和胸膜结节等［20-21］。可合并肺门及纵隔淋巴结增大。

本研究9例患者中淋巴结受累4例，纵隔淋巴结受累1例，胰周淋巴结受累1例，腹膜后淋巴结受累1例，纵隔、胰周及腹膜后淋巴结同时受累1例。淋巴结受累常发生于纵隔、肺门、腹膜后、胰周、肠系膜及颈部，表现为淋巴结轻、中度肿大，密度较均匀。

本组病例中未见腹膜后间隙受累患者，腹膜后间隙也是常见受累部位，约10%～20%患者可出现继发性腹膜后纤维化［16］，一般表现为腹膜后慢性炎症性纤维化，常伴有其他部位病变，影像表现为腹膜后软组织密度或信号肿块，常包绕腹主动脉及下腔静脉，包绕输尿管可引起肾积水［22］。

综上所述，IgG4-RD累及全身多组织器官，不同组织器官临床表现呈多样化。当胰腺出现“腊肠”样改变、“胶囊”样包壳、延时强化等特征性影像学表现时要注意观察胰腺外器官。影像学检查在IgG4-RD诊断、鉴别诊断及对激素治疗后的评估中都发挥着重要的作用，但本研究样本量较小，期望今后增加样本量，对IgG4-RD影像学特征进行深入、全面的研究。