刘芮歆，刘培慧，吴韩

（1.中国医科大学附属盛京医院心血管内科，沈阳 110004；2.葫芦岛市中心医院介入血管外科，辽宁 葫芦岛 125001；3.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，南京 210008）

主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pulsation，IABP）是一种机械辅助循环技术，广泛应用于各种危重症心脏病的辅助治疗。我国因人口老龄化、冠状动脉疾病发生率上升，IABP治疗患者逐渐增多。IABP治疗患者多为危重症，卧床、住院时间长，同时采用肠外营养支持，镇定、镇静、麻醉等措施使谵妄等并发症发生风险增高，卧床相关便秘常常出现［1］。临床调查研究［2］显示糖尿病患者也存在着极高的便秘发生率。因此，对于IABP术后且患有糖尿病的患者而言，便秘危害更大，有效治疗IABP术后糖尿病患者便秘便显得尤为重要。以往患者便秘的预防措施以限制饮食、使用软化粪便药物为主，而对于危重症心脏病患者实施针灸、穴位按压等方法存在一定风险。指压按摩法是在传统穴位按摩的基础上强调了手法的灵活应用，国内学者将其应用虚症便秘患者的治疗中，取得了一定的疗效［3］，本研究以2016年7月至2017年8月中国医科大学附属盛京医院心血管内科收治的86例IABP术后长期卧床，且患有糖尿病的便秘患者为研究对象，探讨指压按摩治疗IABP术后患者便秘的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取2016年7月至2017年8月中国医科大学附属盛京医院心血管内科收治的IABP术后长期卧床便秘患者86例。纳入标准：（1）IABP术后；（2）卧床时间≥72 h；（3）便秘（参照罗马Ⅲ诊断标准［3］）；（4）患有糖尿病 ；（5）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）肛肠手术后患者；（2）患有原发胃肠道器质性疾病；（3）认知精神障碍；（4）身体体征不稳定或ICU监护；（5）拒绝参与；（6）转院，中途出院；（7）医师要求终止研究。共纳入86例，根据抽签进行分组。抽到1号签为对照组，共42例，其中男32例，女10例，年龄（62.4±6.4）岁。高血压31例，心肌梗死16例，心源性休克17例，难治性心绞痛10例。卧床时间（8.6±1.4）d，ICU停留时间（4.1±1.2）d。便秘严重程度积分（4.3±2.1）分。腹胀37例，恶心呕吐6例。既往有便秘病史16例。留置导尿管31例，无床上大小便经验40例。抽到2号签为观察组，共44例，其中男32例，女12例，年龄（61.7±6.2）岁。高血压32例，心肌梗死15例，心源性休克20例，难治性心绞痛9例。卧床时间（8.5±1.7）d，ICU停留时间（4.2±1.7）d。便秘严重程度积分（4.2±2.4）分。腹胀34例，恶心呕吐5例。既往有便秘病史15例。留置导尿管32例，无床上大小便经验41例。2组各项指标比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：采取常规护理。患者术后早期（12～24 h）肠外营养支持，然后改为肠内营养支持，根据医院营养科相关建议配比富含纤维素食物。观察并详细记录患者的饮食情况及24 h出入量，告知患者适量饮水，避免进食产气食物。一旦发现患者出现腹胀且肛门未排气时告知主管医生，遵医嘱给与患者果导片等缓泻剂进行胃肠减压，无效者人工协助排便，严重者灌肠治疗。指导患者进行早期功能训练，预防关节僵硬，同时进行心理支持，减轻患者床上大小便的心理负担。

1.2.2 观察组：在采用常规护理的基础上采取指压按摩治疗［4］，医院中医科医生对护理人员进行穴位辨识的相关培训。具体指压按摩方法：选择患者三阴交、肾俞、脾俞、天书、足三里、气海、中脘穴位，按摩时四指并拢，先沿膀胱经点按下推，反复操作8次，后按压双侧腧穴，以感觉到酸麻胀痛为止。然后患者仰卧位，按压腹部脐周4～5 min，力度使患者有温热、欲便感即可，以食指、中指、无名指在腹部以结肠走形方向做环形重叠按摩。最后按压腹部天枢、中脘穴位，每处1 min左右至患者感觉酸麻胀痛。2～3次/d，连续2周。

1.3 观察指标

比较2组护理前、护理3 d、7 d、14 d的便秘症状积分［5］。比较2组腹胀消失时间、正常排便（1次/d或恢复术前状态）时间、排便困难消失时间、排便不尽与阻塞感消失时间、粪便性状正常时间。统计2组灌肠、人工协助排便、腹痛的发生率。比较2组临床疗效。疗效判定［6］：治愈，大便正常，便秘症状积分减少≥90%；显效，大便明显好转，腹胀、大便干结、排便时间延长等症状基本消失，便秘症状积分减少≥60%；有效，大便情况好转，出现以下1项改变：排便间隔时间或排便时间缩短，便质干结或腹胀减轻，排便感改善，便秘症状积分减少≥30%；无效，大便情况无明显改善，便秘症状积分减少＜30%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，2组计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较

结果显示，观察组治愈率、总有效率均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组的临床疗效对比［n （%）］

2.2 2组便秘症状积分比较

结果显示，与对照组比较，指压按摩治疗后7 d、14 d观察组便秘症状积分降低（均P＜0.05），见表2。

表2 2组护理前后便秘症状积分比较

2.3 2组便秘症状改善情况比较

结果显示，与对照组比较，观察组腹胀消失、正常排便、排便困难消失、排便不尽与阻塞感消失时间均缩短（均P＜0.05），见表3。观察组患者均未灌肠、人工协助排便，未见腹痛；对照组灌肠2例、腹痛4例，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组便秘症状改善或消失时间比较（d）

3 讨论

研究［7］显示，糖尿病患者容易发生周围神经病变，导致整个结肠传输减缓；另外，糖尿病患者直肠敏感性下降，同时排便阈也较正常人群显著升高，因此容易产生便秘。长期卧床IABP术后患者便秘发生机制复杂，与患者胃肠道黏膜屏障损伤、植物神经紊乱、镇静镇定等药物应用、自主神经功能紊乱、神经递质异常有关。IABP术后的糖尿病患者长期卧床会导致宿便沉积，不利于胃肠道蠕动，增加便秘发生风险。此外，部分危重症患者缺乏床上大小便经验，存在排便心理障碍，不利于规律排便的形成。针对危重症患者长期卧床引起的便秘预防，临床上以循证护理为主导，包括尽早下床活动、加强饮食干预、药物软化大便导泻、心理干预等，但由于IABP术后患者卧床时间久，患者便秘病程较长，早期预防护理干预缺乏，常规的护理措施效果并不理想。危重症患者使用导泻药物容易引起水电解质紊乱。另外便秘使肠内营养支持推迟，患者无法从早期肠内营养支持中获益。

meta分析研究［8］显示，大黄敷脐、耳穴按压、推拿、针灸治疗便秘可增进疗效，缩短排便时间。IABP术后患者无法耐受针灸等刺激性干预，可能会引起心律失常等心脏不良事件［8］。穴位指压按摩操作简单、力度小，具有局部经络刺激作用［9］。研究［10］显示腹部按压能刺激肠道蠕动，促进血液循环，起到活血行气、散寒温阳、疏通调整腑气、发挥透热作用，从而使肠道内容物下行，加速排便过程。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治愈率、有效率均显著提高（P＜0.05）；护理7 d、14 d便秘症状积分降低（均P＜0.05）；腹胀消失、正常排便、排便困难消失、排便不尽与阻塞感消失时间缩短（均P＜0.05）。本研究对IABP术后患者采用指压按摩法，考虑到患者存在高危心血管因素，若按摩力度、位置不当极容易产生恶性心血管事件。因此在按摩过程中需注意以下2个方面：（1）个体化确定按摩部位，根据患者肠型，由上而下，选择应以胃肠道周围的中脘、气海、天枢为主；（2）按摩力度适中，需要助手协助固定好腹部，不要过度挤压，以免患者胸内压上升。另外，研究结果显示2组粪便性状恢复正常时间无统计学差异（P＞0.05），分析其原因可能是粪便性状主要受饮食结构、肠道黏膜屏障功能影响。因此，在指压按摩同时调整患者的饮食结构能够取得更好效果。

综上所述，指压按摩法治疗IABP术后长期卧床糖尿病患者便秘疗效显著，减少了患者灌肠、人工协助排便、腹痛发生风险，值得临床推广应用。但指压按摩仅仅是辅助方法，患者便秘预防仍然以下床活动、减少吞气、饮食干预为主。