孙阳阳，耿 翔，周晓莉，王更方，顾文贤，张旭东

1.南京医科大学附属常州市第二人民医院病理科，江苏 常州 213000；

2.南京医科大学附属常州市第二人民医院普外科，江苏 常州 213000

原发性胃恶性淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）只占胃恶性肿瘤的一小部分，但有证据表明其发病率呈上升趋势。几乎所有的病例均为非霍奇金淋巴瘤，绝大部分为B细胞源性，最常见的组织学类型有两种，分别为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，D L B C L）和黏膜相关淋巴组织（m u c o s a associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤（primary gastric diffuse large B-cell lymphoma，PG-DLBCL）缺乏特异性临床表现，内镜及大体检查易与胃癌、溃疡或其他炎症性病变混淆，且病理表现复杂，诊断困难，使治疗也变得复杂，准确的预后判断有助于初治方案的选择，多个治疗前临床因素与PG-DLBCL患者的生存预后有关［2］。另外，随着分子遗传学、细胞生物学的进展，淋巴瘤的研究和诊断也已深入到蛋白和基因层面，分子生物学特征与淋巴瘤患者预后密切相关［3］。本研究通过回顾性分析104例PG-DLBCL患者的病史资料，了解该病的临床特征及病理学特点，分析不同临床病理学因素及分子因素对其预后的影响，并以此为依据制定合理的治疗方案，以提高患者的生存率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集2008年1月—2018年7月南京医科大学附属常州市第二人民医院收治的104例PG-DLBCL患者的临床病理学资料及随访资料。

1.2 随访

以病理学确诊之日开始计算生存期，对所有患者采用电话、门诊、住院等方式随访至2019年3月30日。

1.3 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，应用Kaplan-Meier法绘制患者生存曲线，Log-rank检验和COX回归模型进行生存分析及预后因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料

104例PG-DLBCL患者占南京医科大学附属常州市第二人民医院同期DLBCL的23.5%（104/442例），占同期胃恶性肿瘤的1.5%（104/7 109例），男性45例，女性59例，年龄26～88岁，中位年龄68岁，63例患者以上腹部不适、胃胀、嗳气反酸、呕吐就诊，104例患者均行内镜检查并行活体组织病理学检查，幽门螺杆菌阳性率44.2%（46/104），内镜下病灶以溃疡+糜烂型为主（91/104例），21例为糜烂，45例溃疡灶≤2 cm，2 cm＜21例溃疡灶≤5 cm，4例溃疡灶＞5 cm。好发部位为胃窦、胃角（93/104例），病变位于贲门胃底部6例，胃体5例。初次胃镜活检准确率为83.5%，二次活检准确率为98.0%，14例患者因术前诊断不明确而行胃癌根治手术。临床分期ⅠE～ⅡE期75例，ⅢE～ⅣE期29例。有B症状（盗汗、不明原因发热＞38 ℃持续时间超过3 d、半年内不明原因体质量减轻＞10%）者37例。应用淋巴瘤国际预后指数（international prognostic index，IPI）评分进行评价，0～1分69例，≥2分35例。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0～1分64例，≥2分40例；发生骨髓浸润15例（图1）。

2.2 实验室检查结果

初诊时血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高（＞250 mg/mL）54例，贫血（血红蛋白＜11.0 mg/mL）38例，低白蛋白血症（＜3.0 g/mL）48例，血清CA125水平＞35 U/mL 44例。

2.3 病理学检查结果

组织学形态：弥漫成片的淋巴母细胞样细胞浸润并破坏胃黏膜，胃黏膜固有腺体减少，部分病例肿瘤细胞侵犯破坏胃壁肌层，肿瘤细胞体积大，核分裂象多见，散在坏死（图2A～B）。

图 1 PG-DLBC淋巴瘤细胞浸润骨髓Fig. 1 PG-DLBCL lymphoma cells infiltrating the bone marrow

免疫组织化学分析结果：根据淋巴细胞表面膜抗原分子-10（cluster of differentiation 10，CD10）、B细胞白血病/淋巴瘤-6（B-cell leukemia/lymphoma 6，BCL-6）基因和多发性骨髓瘤原癌基因-1（multiple myeloma oncogene-1，MUM-1）免疫组织化学染色将细胞来源分为生发中心样B细胞（germinal center B cell-like，GCB）型或非生发中心样B细胞（non-germinal center B cell-like，non-GCB）型；CD10+，BCL-6-或CDl0-、B C L-6+、M U M-1-归于G C B 组，C D l 0-、 BCL-6-或CDI0-、BCL-6+、MUM-1+归于non-GCB组。本组104例PG-DLBCL患者，GCB型40例（38.8%），non-GCB型64例（61.2%）。CD20阳性104例（100.0%），CD79α阳性104例（100.0%），CD10阳性38例（36.9%），BCL-6阳性26例（25.0%），MUM-1阳性63例（61.0%），C-Myc阳性59例（56.7%），BCL-2阳性39例（37.5%），细胞分裂周期蛋白7（cell division cyclin 7，CDC7）阳性60例（57.7%），微小染色体维持蛋白2（m i n i c h r o m o s o m e maintenance protein 2，MCM2）阳性41例（39.4%）（图2C～F）。

荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测结果显示：c-Myc基因异常27例（占26%，其中17例为多拷贝，10例为重排），BCL-2基因异常26例（占25.2%，其中17例为多拷贝，9例为重排），BCL-6基因异常32例（占31%，其中23例为多拷贝，9例为重排）（图3）。 BCL-2、BCL-6、c-Myc蛋白的高表达与基因的异常表达无显著相关性（P＞0.05）。

图 2 PG-DLBC组织学形态特点及免疫组织化学结果Fig. 2 Histological features and immunohistochemical results of PG-DLBCL

图 3 PG-DLBC FISH检测结果Fig. 3 PG-DLBCL FISH test results

2.4 治疗方法

本组104例PG-DLBCL患者中，仅14例患者因术前诊断不明确而行根治手术，术后均辅以化疗，采用CHOP方案（环磷酰胺+表多柔比星+长春新碱+泼尼松）或CHOP样方案10例，R（利妥昔单抗）-CHOP方案4例。90例未手术患者采用CHOP方案或CHOP样化疗方案74例，R-CHOP方案16例，11例术后给予联合放疗，放疗剂量为30～ 50 Gy。化疗l～8个周期，中位疗程为5个周期。

2.5 统计学分析结果

104例患者均获得随访，随访时间6.0～103.0个月，中位随访时间71.0个月，患者中位生存时间58.6个月，1、3和5年总体生存率分别为90.1%、76.8%和47.6%（图4）。

图 4 104例PG-DLBCL患者累计生存率Fig. 4 Cumulative survival rate of 104 PG-DLBCL patients

单因素分析结果显示，血清CA125水平、血清LDH水平、IPI评分、改良Ann Arbor分期、骨髓侵犯、治疗方法、病理学分子分型、BCL-2/BCL-6/MUM-1/CDC7/MCM2蛋白表达水平均是影响PG-DLBCL患者预后的相关因素（P＜0.05，表1）。多因素分析结果显示，改良Ann Arbor临床分期ⅢE～ⅣE期、IPI评分≥2、病理学类型non-GCB型、CDC7蛋白高表达、MCM2蛋白高表达、FISH检测BCL-2基因重排是影响PGDLBCL患者预后的独立危险因素（P＜0.05， 表2）。

表 1 影响104例PG-DLBCL患者预后的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of clinicopatholigic characteristics affecting the prognosis of 104 patients with PG-DLBCL

表 2 影响104例PG-DLBCL患者预后的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of clinicopatholigic characteristics affecting the prognosis of 104 patients with PG-DLBCL

3 讨 论

据统计，25%～50%的非霍奇金淋巴瘤发生于结外，其中胃肠道最多见，占所有非霍奇金淋巴瘤的4%～20%，其中以MALT淋巴瘤和DLBCL最常见［4］。PG-DLBCL具有高度侵袭性，且部分DLBCL是由低度恶性的MALT淋巴瘤转化而来。该病好发于中老年人，早期诊断比较困难，易误诊、漏诊为胃溃疡或胃癌，内镜及组织病理学活检是早期重要的检查手段及确诊的唯一依据。本研究104例PG-DLBCL患者中，中位年龄68岁，91例内镜下病灶表现为糜烂+溃疡，初次胃镜活检准确率为83.5%，二次活检准确率为98.0%，与国内外相关研究相一致。

2004年Hans等［5］研究发现，应用免疫组织化学技术检测CDl0、BCL-6和MUM-l的表达模式能将DLBCL分为预后不同的两种亚型，即GCB型和non-GCB型。Zhang等［6］分析了151例原发性胃肠道DLBCL患者的预后，发现两组患者5年生存率分别为65.2%和36.4%。另有多项研究表明，GCB型DLBCL的预后明显好于non-GCB型DLBCL。本研究104例PG-DLBCL患者中GCB型40例，non-GCB型64例，单因素分析结果显示，GCB型和non-GCB型患者的5年生存率分别为67.8%和50.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），结果与国内外报道相符合。

PG-DLBCL是一组高度异质性的恶性肿瘤，遗传学异常的多样性是导致本病异质性的根本原因，与其发病密切相关的常见遗传学异常包括BCL-6、BCL-2和c-Myc基因的易位和扩增［7］。本研究104例PG-DLBCL患者中，BCL-6阳性26例，MUM-1阳性63例，c-Myc阳性59例，BCL-2阳性37例，c-Myc基因异常25例，BCL-2基因异常26例，BCL-6基因异常32例。单因素分析显示，BCL-2、BCL-6和c-Myc过表达组患者的5年生存率明显比低表达组短。此结果独立于GCB或non-GCB亚型对预后的影响，也独立于IPI。本组数据同时显示，BCL-2、BCL-6、c-Myc蛋白的高表达与基因的异常表达无显著相关性（P＞0.05）。多因素分析结果显示，BCL-2基因的重排是影响患者预后的独立危险因素。

CDC7基因编码具有激酶活性的细胞分裂周期蛋白，这种蛋白质对于启动DNA复制至关重要，并且在调节细胞周期进程中起着重要作用。该基因产物的过表达可能与某些肿瘤的转化有关［8］。MCM2基因是影响染色体有丝分裂稳定性的主要基因，其编码的MCM2蛋白是一种启动DNA复制的蛋白家族中的一员，MCM2的激活导致了MCM复合物在复制起始处的解旋酶活性。CDC7可通过磷酸化MCM2调控DNA复制的顺利进行。侯芸等［9］的研究表明，CDC7低表达组患者的生存率明显高于高表达组（57% vs 37%，P＜0.05）。Obermann等［10］应用组织芯片法检测112例初治DLBCL患者组织标本的MCM2蛋白表达，结果显示，MCM2蛋白阳性表达患者生存率显著低于阴性表达患者。单因素分析结果显示，MCM2蛋白表达水平是影响患者预后的不良因素之一。本研究应用免疫组织化学方法分析了104例PG-DLBCL患者的石蜡包埋组织块，结果显示，CDC7蛋白阳性60例（57.7%），MCM2蛋白阳性41例（39.4%），MCM2、CDC7阳性表达组患者的5年生存率显著低于阴性组（P＜0.05），表明MCM2、CDC7可以成为PG-DLBCL患者特异性预后指标。

改良Ann Arbor临床分期、血清LDH水平和IPI评分是指导淋巴瘤临床治疗及影响预后的重要指标，但对PG-DLBCL是否也具有指导治疗和影响预后的作用存在较大争议。有研究表明，IPI评分可以预测预后［11］，评分为≥2分患者的预后显著差于0～1分的患者，单因素分析显示，改良 Ann Arbor临床分期、血清LDH水平和IPI评分对患者的总生存率具有显著影响。多因素分析提示，初诊时血清LDH水平升高和晚期（Ⅲ～Ⅵ期）患者的死亡风险较高。血清LDH反映了肿瘤的增殖活性。Cheng等［12］对DLBCL患者进行CA125检测的结果显示，CA125与疾病的分期、LDH水平、肿瘤大小等相关，提示DLBCL的CA125可能是一个重要的预后指标。本研究结果显示，血清CA125升高组与正常组、血清LDH水平升高组与正常组、IPI评分≥2分与＜2分、改良Ann Arbor分期ⅢE～ⅣE期与ⅠE～ⅡE期差异均有统计学意义（P均＜0.05），以上结果与国内外多项关于PG-DLBCL的研究结果均相符合［13］。

关于PG-DLBCL的治疗，国内外仍存在较大争议。多数学者认为尽管手术对PG-DLBCL的诊断及临床分期有重大意义，但治疗效果仍存在争议［14-16］。在一项对589例PG-DLBCL患者大型的随机对照临床研究中发现，单纯手术和手术+放疗组患者的10年无事件生存率分别为28%和23%，而手术+化疗和单纯化疗组分别为82%和92%，可见单纯的手术治疗是不够的，联合化疗可显著提高患者的无病生存率，单纯化疗可获得与手术+化疗相当的无事件生存率。本研究结果显示，手术+化疗组和单纯化疗组的5年生存率分别为50.2%和68.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术在PG-DLBCL患者治疗中的价值尚需大样本的前瞻性随机对照研究进一步 验证。

PG-DLBCL在临床上较少见，是具有高度异质性和侵袭性的恶性肿瘤，好发于中老年人，以早期病变常见，内镜及活组织病理学检查是主要的检查方法及确诊依据。改良Ann Arbor临床分期ⅢE～ⅣE期、IPI评分高危组、血清LDH及CA125高表达是预后不良因素。全身化疗可提高患者的生存率。non-GCB亚型、CDC7及MCM2高表达的PG-DLBCL患者预后差，这些分子预后标志在临床预后评估系统的基础上进一步将PG-DLBCL患者的预后分为不同亚层。随着精准医学时代的到来，应将临床与分子预后因素相结合，建立更加完善的DLBCL预后评估体系，同时充分应用靶向治疗的优势，从而实施更加精准的个体化治疗，提高患者的生存率。