辜伟鑫

摘 要：公立医院实行精细化的全面预算管理，既是政策要求，更是医院管理要求，能极大程度地提高公立医院的竞争力和持续发展能力。通过对L医院全面预算管理的PDCA分析，提出公立医院预算管理中存在的问题、原因、改进措施和实施效果等，并对目前公立医院全面预算管理的现状进行深入剖析。

关键词：全面预算;精细化管理;公立医院

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）21-0110-02

一、引言

《关于加强公立医院的财务和预算管理指导意见》指出，2016年所有公立医院全面开展预算管理，2018年逐步完善[1]。2016年印发的《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强调，加强公立医院精细化管理，实行全面预算管理，开展成本核算，全面分析收支情况、预算执行、成本效率和偿债能力等，作为医院运行管理决策的重要依据[2]。

但目前，各医院在实施全面预算管理的过程中仍存在较多问题。因此，在越来越高的政策要求与低水平预算管理的现实这种矛盾的驱策下，加强对医院全面预算精细化管理的研究，就有其重要的学术价值和实践价值。

二、医院全面预算精细化管理问题研究

在新医改推动下，预算管理在我国公立医院中逐步推广，各医院对全面预算管理的认识也不断加深，全面预算管理在医院管理中占据的地位和重要作用也日益凸显出来。但由于我国医院的特殊性，开展预算管理的时间短、经验较少，因而不可避免地存在一些问题[3]。一是缺乏“顶層设计”，宏观和微观分析不足，导致预算编制缺乏方向;二是预算编制粗糙，没有与各科室计划紧密结合，预算值更多来源于往年数据的参考;三是忽视预算资产负债表和预算现金流量表的重要性，对医院现金存量和流入流出分析和预估不足，不利于医院的可持续发展;四是预算缺乏刚性，无预算或超预算的项目没有严格审批;五是缺乏考评体系，没有将预算结果纳入绩效考核，影响预算执行力和管理完整性。

三、以L医院预算管理为例进行具体分析

（一）L医院全面预算精细化管理存在的问题分析

一是预算编制准确率不高，超过可控范围5%;二是因缺乏有效控制，预算执行效果不佳;三是预算内容不够全面，并未实现真正的全面预算;四是全面预算管理缺乏顶层设计，导致全面预算精细化管理阻碍重重。

（二）原因分析

一是人员因素。首先，各科室人员的预算意识不强，重视度不高;其次，科室人员填报预算水平不高，预算金额不具有参考性;最后，财务科预算编制人员经验不足，预算编制内容单一。二是制度因素。其一，没有制定医院预算编制手册，没有准确定义预算科目及含义;其二，未统一预算口径和核算口径，影响数据准确性和可参考性;其三，没有严格执行预算，缺乏定期分析，缺乏考核评价体系，预算工作流于形式。三是系统因素。没有完善的信息系统，没有预算管理系统，实现系统控制，难以保证预算编制、控制、考评的公平性、客观性和全面性，则预算管理缺乏刚性约束力，形同虚设。四是环境因素。对医院发展规划的预见性不足，没有发展战略作为指导，预算脱离实际。

（三）改进措施

1.人员措施。其一，紧密联系各预算单位，提高各科室对预算管理工作的认同度。其二，各科室设置一名兼职预算管理人员，负责收集、汇总、编制科室年度预算，做好各预算单位与预算管理委员会的沟通协调工作，配合全面预算管理工作的落实。其三，提高预算编制人员综合素质。

2.制度措施。一是完善预算管理组织体系;二是建立健全预算制度，包括归口管理及流程完善;三是加强对预算的执行审核，有预算才开支，无预算不开支;四是监督和分析预算执行情况;五是建立预算执行绩效考评制度。

3.系统措施。首先，采用与财务系统一体化的预算管理系统，通过系统实现预算全过程管理。其次，通过系统实现预算项目与会计核算科目关联，在两种会计假设中建立联系桥梁，使其具有可比性。最后，将预算管理系统与医院其他系统相结合，实现与业务活动环环相扣，通过预算管理，实现医院各项管理工作的精细化。

4.环境措施。落实“顶层设计”，将全面预算精细化管理提高到医院战略管理的高度，以发展战略作为指导，考虑多方影响因素，预算联系实际。

（四）实施情况

1.落实“顶层设计”，进行战略分析。根据医院发展规划和当年目标任务，进行战略分析（如SWOT分析），提出预算编制原则，编制医院预算。第一，S（优势）。一是新增收费项目获批，费用提高;二是门诊六楼介入室装修完毕启用，病人增加;三是核医学科进入正轨，业务增加，收入增加;四是周末门诊逐步推行，提高门诊诊室使用率;五是信息化手段提高，微信等支付手段的不断普及，门诊流程优化，效率不断提高。第二，W（劣势）。其一，空间限制，门诊诊室、检查室、床位都不能满足业务扩张;其二，停车困难，卫校虽缓减了部分停车压力，但仍未彻底解决此问题;其三，检查检验限制。部分检查预约时间长，设备、人员、设施均不足，导致病人流失。第三，O（机会）。一方面，政策鼓励推行公立医疗机构互联网医疗服务、远程医疗，扩大业务;另一方面区域市场尚未饱和，为医院的扩张提供了资源。第四，T（威胁）。首先是政策因素，如取消卫材加成、控费、分级诊疗、鼓励民营资本进入医疗市场等。同时，信息化发展的加速，交通越发便捷，减轻了患者市外就医的难度，患者流失，如在线咨询、网上检查预约绿色通道等。

2.完善组织架构，实现归口管理。首先，建立由预算管理委员会、归口管理部门、预算使用科室形成的三级管理架构体系，落实层层责任，分级负责，责任到人。其次，归口管理及细化项目。明确归口管理，为各科室提供收支明细项目，减少各科室因项目不清导致的预算编制不全、漏报错报等情况，进一步提高了预算编制的准确率。

3.将预算明细与科室计划紧密结合。预算执行中严格按照计划执行，如申报培训费用的预算时，需注明培训内容、培训地点、预计参加人数、预计培训费标准等内容。

4.完善预算报表体系。精细化预算现金流入和流出，分析收入各环节所处状态，确定现金流入量，同时结合合同管理，规范设备、物资的采购进度与支付周期，合理控制，确定现金流出量及往来款金额，编制预算现金流量表和预算资产负债表，完善预算报表体系。

5.加强预算分析，定期对预算管理过程进行PDCA分析，持续改进预算管理工作，逐步实现精细化管理。

（五）持续改进

虽然全面预算管理对于医院来说并不是一个全新的概念，但是因为推行的时间比较短，没有很多实际应用的经验，要结束现在的粗放型管理，实行全面的精细化管理，还需要很长的时间。医院真正将全面预算管理进行精细化管理并不是一件简单的事情，需要不断地进行完善和持续改进。

在下一步的研究中，将进一步加强对预算资产负债表和预算现金流量表的分析及准确性的研究。目前各医院普遍对现金流不太重视，公立医院也没有要求一定要编制现金流量表。但实际上，只有分析清楚现金流的实际情况，才能明晰资产的实际状况，这不是局限于本期的收支情况，而是着眼于医院的发展状况和可持续发展能力，这对医院至关重要。另外，需要加强多评价体系的研究，只有合理有效的考评体系，才是精细化全面预算管理工作的监督者和促进者。

参考文献：

[1]  刘洋.A医院全面预算管理体系的构建研究[D].青岛：青岛理工大学，2014.

[2]  雍艳.F公立医院全面预算管理研究[D].银川：宁夏大学，2017.

[3]  田虹.新医改背景下公立医院全面预算管理研究[D].昆明：云南财经大学，2017.