史亚楠 韩露露 黄世敬

[摘要] 本文从玄府理论角度阐述缺血性脑白质病中医病机。在对玄府理论梳理的基础上，本文对脑白质中玄府气液生理状态、缺血性脑白质病玄府开阖通利障碍的主要病机及不同阶段病机特点进行分析归纳。缺血性脑白质病玄府开阖通利功能与神经血管单元功能密切相关。缺血性脑白质病病机主要包括玄府开阖通利太过和开阖通利不及，郁、痰、水、瘀、毒等病理产物可郁于玄府为病。因此，玄府理论可阐释缺血性脑白质病的病因病机特点。

[关键词] 玄府;气液;缺血性脑白质病;病机

[中图分类号] R742          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0139-03

[Abstract] Based on sweat pores， this paper elucidates the traditional Chinese medicine pathogenesis of ischemic white matter lesions. Based on the theory of sweat pore， this paper analyzes the physiological status of sweat pores， qi and body fluid， the main pathogenesis of opening and closing function of sweat pore of ischemic white matter lesions， and the pathogenesis of different stages. The opening and closing function of sweat pore is closely related to the function of the neurovascular unit. The pathogenesis of ischemic white matter lesions mainly includes too much or too little opening of sweat pore， and qi stagnation， phlegm， excessive fluid， blood stasis， and toxin can be aggregated in sweat pore. So the sweat pore theory can elucidate the etiology and pathogenesis of ischemic white matter lesions.

[Key words] Sweat pore; Qi and body fluid; Ischemic white matter lesions; Pathogenesis

玄府首载于《黄帝内经》，宋金时期的刘完素对其概念进行了扩展，认为其是遍布人体的至微至小的结构，是气升降出入的通路。缺血性脑白质病（WML）的影像学表现为脑室周围或皮质下区（半卵圆中心）弥漫性的斑点状或斑片状白质损害。该病为皮质下小血管病变的一种，病因尚不明确[1]。随着影像学技术的进展，以及老龄化人口的增多，缺血性WML的检出率逐渐升高。缺血性WML早期多无明显症状，随着病变的加重，出现认知功能损害、精神情感异常、运动及平衡功能障碍和尿失禁等症状[2]。该病尚无有效的治疗方法，给患者、家庭和社会带来了沉重负担。本病在中医学中没有完全对应的病名，属于“健忘”“郁病”“呆病”“虚劳”等。本文旨在运用玄府理论对缺血性WML的病因病机进行阐释。

1 玄府理论

玄府首次记载于《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗空也。”这是狭义的玄府概念，即汗孔。其后，有的医家认为玄府为腠理或气门。宋金时期的刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中将玄府的概念进行了扩展和引申，“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼神门者，谓幽冥之门也;一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。这指出了玄府分布于人体各组织结构乃至世间万物中，结构至微至小，是气、津液、血液和神机等的升降出入的通路，具有孔门属性和腔隙属性，贵开忌阖，功能非常复杂[3]。而玄府作为气的升降出入运动的门户，作用至关重要。

因此，玄府是具有流通气液、渗灌气血和运转神机等作用，遍布于人体的至微至小的一种结构;而人体的任何层次结构的病变，例如气血津液神机运转失常，都属于玄府的病变，简称“玄病”;玄府病变是最基本的病机之一[4]。玄府理论在中医临床辨治多种疾病时，得到了较广泛的应用[5-10]。

2 脑白质中玄府气液生理状态

气液的正常运行与脑白质的生理功能的维持密切相关。玄府开阖功能正常，则气机可正常运行，发挥其推动津液和血液运行以及神机运转的作用;津液和血液可上输于脑窍，滋养脑髓，使脑神得养，维持正常的神机运转。

神经血管单元（NVU）是神經系统结构和功能的基本单元，主要由神经元、血脑屏障（BBB）、小胶质细胞以及细胞外基质（ECM）等组成。NVU失稳态的病理基础是BBB的破坏和神经血管失偶联，可能是缺血性WML发病的病理机制之一。BBB是由内皮细胞、基底膜、星形胶质细胞终足和周细胞等形成的完整的屏障系统，是NVU的核心结构。BBB可保护中枢神经系统（CNS）免受毒物、病原体、炎症、损伤和疾病的影响，维持CNS的稳态[11]。有学者认为，BBB的调控功能和玄府的特性有高度的相似性[12]。神经血管偶联是保证脑部合适的血液供应量的一个主要因素，是在神经元、脑血管和星形胶质细胞之间的复杂通讯机制，反映了神经元活动与脑血流反应的紧密的时间和空间联系[13]。ECM对于神经元生成、胶质细胞生成和环路形成等神经系统发育过程起到调控作用;在成年后，可影响损伤后的反应，神经可塑性和神经再生[14]。神经元周围网（PNNs）是围绕在CNS特定神经元周围的，一种特殊的ECM结构，控制着成人CNS的可塑性[15]。

玄府开阖通利功能正常，则神经血管偶联功能正常，NVU可维持正常的形态结构和功能，BBB的通透性正常，发挥正常的屏障等作用，PNNs可发挥其调节神经可塑性的作用。

3 缺血性WML玄府开阖通利障碍的主要病机

①玄府开阖通利太过：玄府开阖通利功能过度，会导致精、气、血和津液的运行，以及神机的运转亢奋或有余等[16]。火、热等阳邪可引起玄府开阖通利太过，导致气、血和津液等渗灌加快，脉管过度充盈，脑神受到扰动，神机运转亢奋，BBB的通透性增加，使屏障作用减弱，有害物质进入脑内，成为导致脑白质损害的因素之一[17]。②玄府开阖通利不及：玄府开阖通利功能降低，引起精、气、血、津液的运行，神机运转功能低下或无力[8]。阴邪或者虚损，主要导致玄府开阖通利不及，从而出现气、血、津液流通、渗灌减弱，留滞于局部，脑失于气血津液的充养，神机运转迟滞。玄府开阖通利不及，导致气、血、津液等留滞，而且这些有形实邪留滞，进一步耗伤正气，出现虚实夹杂的病机。神经血管偶联功能减弱，脑部血管不能随着需氧量的增减而进行相应的舒缩，NVU不能得到充足的气血灌溉，出现细胞损伤或凋亡，NVU形态结构损伤或者功能障碍。玄府开阖通利功能降低，PNN中的抑制神经可塑性的因子作用增强，脑白质损伤后不能进行充分地修复。因此，针对玄府开阖通利不及，开通玄府法是应采用的一种治法[18-20]。③郁、痰、水、瘀、毒等与玄病的关系：玄府开阖通利不足，气机运行不利，停滞为郁;气机郁滞，津液输布失司，津停为水，水聚而为痰饮;气机郁滞，不能推动血行，血液停滞于脉道，瘀血内停;郁、痰、水、瘀等壅滞日久，郁而化热，使浊毒内生。郁、痰、水、瘀、毒等壅滞，可导致神经血管单元的功能障碍，影响神经血管偶联功能，导致细胞损伤或者凋亡。玄府病变根据其病机特点的不同，又可分为玄府郁滞、玄府淤滞、玄府瘀滞和玄府亏虚等;玄府阻滞有因实而致，也有因虚而致;局部玄府亏虚不一定导致整个脏腑亏虚，然而脏腑亏虚一定伴随玄府亏虚[21]。

缺血性WML的病位在脑，主要与心脾肾有关，病性多为本虚标实。心藏神，主血脉，心之玄府亏虚，则心神失养，神机失用，血脉失养，进而可致血行不利，停滞为瘀;脾为后天之本，主运化，主统血，脾之玄府亏虚，则运化失司，水谷精微输布失常，进而可致津停为痰，元神失养;肾主藏精生髓，通于脑，肾之玄府亏虚，则脑髓失于充养，元神失用。玄府亏虚又有气血阴阳虚衰的不同，而且进一步可致气血津液运化失常，产生痰湿、血瘀、火热和毒邪等实邪，导致玄府郁滞。而玄府郁滞又影响气血津液的正常生化和神机的正常运转，进而加重玄府亏虚。

4 缺血性WML不同阶段病机特点

缺血性WML初期病情较轻，患者仅有轻微的临床症状，例如健忘、头晕、头痛、倦怠、或乏力等表现。这是由相对较轻微的玄府开阖通利不及或者开阖通利太过，而导致的玄府亏虚，或者玄府阻滞表现。肾的玄府亏虚，多表现为腰膝酸软，神疲倦怠，耳鸣耳聋，小便频数清长，或者淋漓不尽，遗精早泄，舌淡苔白，脉沉弱等;心脾玄府亏虚，会出现心悸，失眠多梦，纳呆腹胀，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱等;脾之玄府淤滞，则有头昏沉，头重如裹，肢体沉重，胸脘痞闷，形体肥胖，舌淡胖，苔白腻，脉滑等;肝玄府通利太过，气血逆乱，神机被扰，则出现头晕头痛、急躁易怒、头重脚轻、失眠多梦、舌红、苔黄、脉弦等。

随着缺血性WML病变程度的加重，患者出现记忆力减退、反应迟钝、言语善误、行走不稳、平衡性差、易跌倒、情绪低落、兴趣减退等症状。这可能是由于随着玄府亏虚程度加重，气血津液生成不足，运行推动无力，进而出现了有形实邪，阻滞于玄府。气虚推动无力，虚气留滞，阻滞气机，出现玄府亏虚、玄府气滞并见，患者表现为记忆力减退、注意力不集中、胸满胁痛、急躁、神疲乏力等。气虚无力推动津液运行，津聚为痰，痰蒙神窍，形成玄府亏虚兼玄府淤滞，患者出现记忆力减退，反应迟钝，情绪低落，头昏沉，身重如裹，乏力懒言，舌淡胖，苔白腻，脉滑等症状。如《景岳全书》中所记载：“元气不能运化，愈虚而痰愈盛也。”由于“气为血之帅”，气虚则血行无力，停滞为瘀，瘀血停滞于脑窍经络，形成玄府亏虚兼玄府瘀滞，患者表现为反应迟钝，记忆力减退，情绪低落、头部或肢体刺痛，舌紫暗，有瘀斑瘀点，苔白，脉细涩等症状。如《医林改错》中所记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”玄府亏虚，气行无力，停滞于局部，津液运行无力停滞为痰，血行不利，停滞为瘀，气滞、痰浊或者血瘀留滞日久，阻滞气机，郁而蕴热化火，火邪上扰清窍，形成玄府亏虚兼玄府火郁证，患者出现记忆力减退、头胀头痛、急躁易怒、面红、口干、舌红、苔黄、脉数等症状。《金匮要略心典》中记载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”火热郁积、痰湿或者血瘀停滞日久，酿生浊毒，毒蕴脑之玄府，出现呆傻愚笨、小便失禁、行走困难、情绪低落等症状，病情呈波动性，进展加重。

缺血性WML进一步发展，玄府亏虚之象益甚，开阖通利不及，气血俱虚，脑髓失养，髓海空虚，脑之玄府失養，神机失用，气血津液运行不利，停滞为痰为瘀，甚至化火酿毒，脑络受损，出现呆傻愚笨、悲伤欲哭、倦怠嗜卧、少气懒言、遗尿等症状。

因此，本病以玄府亏虚为本，玄府郁滞为标，在疾病初期玄府亏虚的程度较轻，随着疾病程度的逐渐加重，玄府亏虚、开阖通利不及日益凸显，进而导致了痰湿、血瘀、火热和毒邪等的产生，并且与玄府亏虚相互作用，使本病的病机复杂多变。痰湿、血瘀、火热和毒邪等有形实邪经常相兼出现，阻滞玄府，引起玄府开阖通利失常，形成复杂的病机，产生复杂多变的症状。

5 小结

玄府开阖通利太过与不及的病机理论，可与缺血性WML的神经血管单元功能障碍的病理机制相联系，可较好地阐述缺血性WML不同阶段的病因病机特点。这提示我们，在治疗上，应该抓住玄府之气血阴阳亏虚，以及玄府之气滞、痰湿、血瘀、火热或者毒邪留滞的不同特点，有针对性地灵活使用补益玄府之亏虚和宣通玄府郁滞等不同治法。

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（收稿日期：2019-04-26  本文编辑：李亚聪）