伍沪生 镇树清

认识痛风

高尿酸血症与痛风在人体血液中，98%的尿酸以钠盐的形式存在。在生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4毫克/分升，与血浆蛋白结合为0.4～0.5毫克/分升，血液中尿酸盐的溶解度约为6.8毫克/分升。高尿酸血症是由遗传因素和环境因素共同导致的，其原因是外界吸收过多（20%）+体内嘌呤代谢紊乱（80%）>肾脏排泄（排泄减少）。尿酸的产生，内源性占体内尿酸来源的80%，是痛风发生的主要原因。一是嘌呤核苷酸的从头合成，二是嘌呤核苷酸的旁路合成，三是核酸转换产生嘌呤核苷酸;嘌呤核苷酸生成过多，最后分解为尿酸增多。其中1%为单基因伴性遗传，酶分子异常PRPPS过度活跃，HGRPT部分或全部缺乏。尿酸的排泄1/3在消化道由大肠细菌分解排出，2/3尿酸由肾脏排泄。尿酸在肾脏内经肾小球近100%滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%～44%在S3段分泌后重吸收。高尿酸血症在远端集合管酸性环境最容易形成结石。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。80%～90%高尿酸血症的直接机制是由于肾脏排泄减少发生的。痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，但只有5%～18.8%高尿酸血症发展为痛风，1/3痛风急性发作时血尿酸不高，1%痛风患者血尿酸始终不高。

痛风的诊断与分类2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EU/AR）最新痛风分类标准，要求确诊的患者至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石晶体的存在，是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。新的分类标准涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓標志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。总分23分，积分>8可诊断痛风，敏感性为92%，特异性为89%。按病因可以分为原发性痛风和继发性痛风。痛风按病程可分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期;按肾脏病变及肾功能状态可分为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病;按尿酸排泄情况可分为尿酸排泄不良型、尿酸产生过多型及混合型。临床发现，痛风患者75%～84%伴发有高甘油三酯血症，20%～30%有糖尿病，74%有高血压病，27%～52%有中心性肥胖等相关疾病。

痛风的治疗

痛风的治疗目标（1）迅速有效地终止急性发作;（2）预防急性痛风关节炎;（3）纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐结晶对关节、肾脏或其他部位沉积所导致的损伤;（4）预防或逆转伴发的相关疾病，如肥胖、高甘油三酯血症、高血压等。日本痛风指南中还提出：“将改变生活习惯，改善心血管事件高风险的高尿酸血症及痛风患者的生命预后，作为最终的治疗目标。”

非药物治疗首先是患者教育，包括饮食控制、生活方式、限酒戒烟、运动疗法、减轻体重、避免诱因等。其次，降尿酸治疗的早期可能会引起急性发作，应做好自我识别及处理，了解尿酸的致病作用，明确治疗目的，增加长期治疗的依从性。

药物治疗急性期药物治疗，常用药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药（SAIDSN）、糖皮质激素、生物制剂。急性痛风性关节炎一旦发作，需在24小时内开始药物治疗。秋水仙碱、非甾体抗炎药（SAIDSN）、糖皮质激素是治疗急性痛风的一线选择，对重度或难治性痛风可进行恰当联用。在痛风急性发作期不开始降尿酸治疗，但是已经进行中的药物性降尿酸治疗应继续，不应中断。急性期后开始降尿酸治疗，常用药物有抑制尿酸生成的药物，如黄嘌呤氧化酶抑制剂：别嘌醇、奥昔嘌醇为嘌呤类，非布司他为非嘌呤类抑制尿酸生成药;丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆、雷西纳德、氯沙坦、非诺贝特等为促尿酸肾脏排泄的药物，活性炭类吸附剂为促尿酸肠道排泄药物;促进尿酸分解的药物有尿酸氧化酶，包括拉布立酶、普瑞凯希。

降尿酸治疗药物指征诊断为痛风性关节炎的任何患者和临床查体或影像学提示有一个或多个痛风石，急性痛风性关节炎频繁发作（≥2次/年），肾功能不全（CKD2期或更差），有尿路结石史。如果有使用药物降尿酸的指征，应根据患者具体情况进行血尿酸达标治疗，血尿酸目标至少<6毫克/分升，条件允许的话血尿酸<5毫克/分升。

预防用药降尿酸治疗开始的同时应进行预防治疗。任何痛风持续活动的临床证据（痛风石、近期有急性发作，或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标）都应继续用药预防。预防发作治疗的疗程，一般认为无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月。预防发作治疗的方案建议选用低剂量秋水仙碱、低剂量非甾体抗炎药（SAIDSN），对秋水仙碱和非甾体抗炎药（SAIDSN）都不耐受或有禁忌或无效者用低剂量泼尼松。

并发肾脏病变及合并症的治疗对肾脏病变的治疗，主要是降尿酸的达标治疗、碱化尿液、保持尿量、必要时排石、体外碎石或手术取石;对于急性尿酸性肾病，除积极降低血尿酸的治疗外，还应按急性肾衰竭进行处理;对于慢性肾功能不全者，可进行透析治疗，必要时可做肾移植。

痛风的手术治疗必要时剔除痛风石，行关节矫形术。

伴发疾病的治疗降脂药非诺贝特、降压药氯沙坦等具有一定的促尿酸排泄作用，可用于伴有高脂血症、高血压的痛风患者，但不单独用于降尿酸治疗。