陆标明 夏换兰 梁芳 吴学斌 叶素贤

[摘要] 目的 探究利用病案首頁数据构建区级综合医院医疗质量指标体系的适用性。方法 确定各指标体系及维度下指标，依理论及统计学方法筛选指标。经验证性因子分析法+归一法计算各指标权重及维度得分，以查尔森共病指数+多重回归法对疾病严重程度校正分析，计算各指标权重指数，经查尔森共病指数校正，以Spearman分析相关性，比较不同级别医院、不同地区同级医院医疗质量差异，评价有效性。结果 工作强度与诊断质量、治疗质量呈负相关，工作效率与医疗费用呈负相关，治疗质量与诊断质量呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05）。一类、二类地区医院医疗能力、工作强度和医疗费用高于三类地区，诊断质量、治疗质量和工作效率低于三类地区，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 病案首页数据构建区级综合医院医疗质量体系适用性高，可反应医院医疗质量差异，促综合发展。

[关键词] 病案首页数据;区级综合医院;医疗质量;指标体系;适用性

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（c）-0014-04

Study on the Applicability of Constructing Medical Quality Index System of District-level General Hospitals by Using the Home Data of Medical Records

LU Biao-ming1， XIA Huan-lan2， LIANG Fang1， WU Xue-bin1， YE Su-xian1

1.Sanshui Hospital， Foshan Chinese Medicine Hospital， Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan， Guangdong Province， 528100 China; 2.Sanshui District Institute of Disease Control， Foshan， Guangdong Province， 528100 China

[Abstract] Objective To explore the applicability of using the medical school homepage data to construct a medical quality indicator system for district-level general hospitals. Methods Determine the indicators under each indicator system and dimension， and screen the indicators according to theoretical and statistical methods. The weights and dimensional scores of each index were calculated by confirmatory factor analysis + normalization method， and the severity of the disease was corrected by the Charlesson comorbidity index + multiple regression method. The weight index of each index was calculated and corrected by the Charlesson comorbidity index. With Spearman analysis correlation， compare the medical quality differences of hospitals of different levels and hospitals in different regions， and evaluate the effectiveness. Results The intensity of work was negatively correlated with the quality of diagnosis and quality of treatment. The work efficiency was negatively correlated with medical expenses. The quality of treatment was positively correlated with the quality of diagnosis. The difference was statistically significant（P<0.05）. The medical ability， work intensity and medical expenses of the first- and second-class regional hospitals were higher than those in the three types of areas. The diagnostic quality， treatment quality and work efficiency were lower than those in the three types of areas， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The medical record quality data of the district-level general hospital is high in applicability. It can reflect the difference in medical quality of hospitals and promote comprehensive development.

[Key words] Medical record home data; District-level general hospital; Medical quality; Indicator system; Applicability

医疗服务的电子数字化使电子病案愈发重视，相关学者提出，以病案首页数据构建区级综合医院医疗质量指标体系具有高适用性，可减少评价误差[1]。该数据处理模式可经医疗质量信息采集，加工处理，实现多维度医疗质量评价[2]。区级医院为数众多，却并未建立同级对比的科学质量评估体系[3]。健全区级综合医院医疗质量管理体系，可保医疗质量的持续发展。故该文就病案首页数据构建区级综合医院医疗质量指标体系效果及方法探究如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次所用数据均来自2016年3—7月佛山市区级综合医院住院患者病案首页数据报告系统。修正、删除和整理不规范数据，填补缺失数据并纳入佛山市区级综合医院153家的531 761例病案首页数据。纳入分析一级医院11家，病案共75 317份;二级医院119家，病案共315 142份;三级医院23家，病案共141 302份。一类经济区为佛山、江门区级综合医院;二类经济区含南海、顺德、三水、高鹤、台山区级综合医院;三类经济区包括恩平、番禺、中山、珠海、新会、开平、斗门区级综合医院。经调查可见二类地区医院最多。

1.2  方法

1.2.1 体系构建方法  医疗质量可分为狭义和广义两种，狭义医疗质量包括医疗服务及时性，有效性和安全性，广义医疗质量又强调患者满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果及医疗连续性和系统性。该次体系构建以狭义角度出发。经国家政策选择，学术文献检索等方式将该次体系分为医疗能力、诊断质量、工作强度、工作效率及医疗费用6项。经各维度指标确定可知：①医疗能力为诊断疾病种类数（1）;②诊断质量包括出入院诊断符合率（1）、临床与病理诊断符合率（2）、3 d内确诊率（3）;③治疗质量包括危重患者抢救成功率（1）、治愈率（2）、治愈好转率（3）、患者放弃治疗自动出院率（4）、抗菌药物使用率（5）、败血症发生率（6）、剖宫产率（7）、当天再次入院率（8）、第2～31天非计划再住院发生率（9）、总死亡率（10）、常见手术患者住院死亡率（11）、病床使用率（12）;④工作强度包括出院人次数（1）、每一医务人员负担的患者数（2）、每一医务人员完成的抢救次数（3）;⑤工作效率包括术前平均住院日（1）、平均住院日（2）、床位周转次数（3）;⑥医疗费用包括次均住院费用（1）、床日平均费用（2）、次均手术治疗费用（3）。上述6个维度共选取25个代表指标。纳入可从病历首页上获取的、具有针对性和代表性的数据。

1.2.2 指标权重计算方法  以CFA法（验证性因子分析法）计算维度内各指标因子荷载，后联合归一法确定各指标权重数值，公式如下[4]：

每個指标均以i表示，共有指标m个，各指标权重指数以wj表示，因子荷载以ai表示。每个指标加权分数和即医院各维度总评分[5]。

1.2.3 疾病严重程度校正方法  因各医院接受疾病严重程度不同，对医疗质量对比多有影响。该次实验充分考量不同医院收治患者疾病严重程度不同，经查尔森共病指数（CCI）校正，经多重线性回顾计算校正分数[6]。疾病分类及评分为：心肌梗死1分;充血性心力衰竭1分;周围血管疾病1分;脑血管疾病1分;痴呆1分;慢性肺部疾病1分;结缔组织病1分;溃疡病1分;轻度肝脏疾病1分;无慢性并发症糖尿病1分;无慢性并发症糖尿病2分;偏瘫2分;肾脏疾病2分;恶性肿瘤2分;中/重度肝脏疾病2分;转移性肿瘤2分;获得性免疫缺陷综合征2分[7]。依疾病诊断评分计算对应CCI值，取均值衡量疾病严重程度。多重线性回顾校正分数公式如下[8]：

yji为第i家医院第j各维度的总得分，经多重线性回顾计算校正后分数      。中αj、βj分别为第j个维度的截距和回归系数，   为y估计值的均值[9]。

1.3  质量有效性评估指标

目前尚缺医疗质量评估金标准，故本研究参考地区经济水平估计指标体系及医院等级评估有效性。即：①医院等级越高医疗质量越好，即三甲>三乙>二甲>二乙>一级综合医院。②经济水平发达地区医疗资源好于经济水平落后地区，即一类地区同级医院>二类地区同级医院>三类地区同级医院。

1.4  统计方法

数据经SAS 9.4软件整理，验证性因子以AMOS软件分析，相关性以Spearman分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  验证性因子分析计算指标权重结果

医疗质量调查分析。见表1。

2.2  区级综合医院整体Spearman相关系数对比

各维度数据经CCI校正，后经Spearman分析相关性，数据见表2。经下述分析可见，工作强度与诊断质量、治疗质量呈负相关，工作效率与医疗费用呈负相关，治疗质量与诊断质量呈正相关。上述正负相关维度数据间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3  有效性分析

后经大量数据统计可见，治疗质量与地区经济性因素差异无统计学意义（P>0.05）;但医疗能力、诊断质量、工作强度、工作效率、医疗费用与地区经济性因素差异有统计学意义（P<0.05）。CCI数据校正前后该结论无变化。一类和二类地区医院医疗能力、工作强度和医疗费用得分显著高于三类地区，而诊断质量、治疗质量和工作效率得分显著低于三类地区，差异有统计学意义（P<0.05）。

CCI校正前后医疗质量各维度评分未有明显变化（P>0.05）。但三级医院医疗能力、工作强度及医疗费用显著高于二级医院，而诊断质量、治疗质量和工作效率显著低于二级医院，差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

该次设计的指标评价体系所用数据均真实可靠，可经病案首页数据计算得到，数据可及性好。建立各医院动态监测评价系统，可有效反馈医院各维度指标细节，并参照权重因子了解各维度具体指标的重要性，经CCI校正可病重就医对对比结果的影响，为医院医疗质量对比提供参照。经该次研究可见，区级医院工作强度与诊断质量、治疗质量呈负相关，工作效率与医疗费用呈负相关。结合现实情况分析可知，经济不发达、等级低的医院通常诊断疾病简单、就诊人数少、服务面积小，故工作强度小，工作效率高，诊断质量及治疗质量高。而就诊患者以常见病居多，不良反应少，故医疗费用抵。故可知，三级医院工作强度大，医疗费用高，医疗能力高，评分显著高于二级医院。结合现实情况分析可知，三级医院规模大、接诊危重症疾病多、科室众多、人流量大，故医疗能力高、工作效率高、工作强度大。但也因患者住院时间长，恢复慢，致诊断与治疗质量低，治疗费用高。故该系统用于医疗质量评价，可明晰各级医院医疗质量差异，也可评价医院内各维度服务水平情况。该系统或可评价同质或同级医院医疗质量，可清晰剖析各维度医疗质量关系，发现医疗质量具体问题，为后续医疗质量提升提供帮助，更具现实意义。该研究依照文献，法规法规及专家意见构建体系，采集实际数据，经验证性因子分析确定指标权重，达主客观相结合，较单纯的主观法和客观法具有一定优势。但目前利用该系统也有2个主要局限性：①信息量有限，可计算的指标受到信息量的限制[10];②该系统刚刚起步，很多医院不熟悉该系统，目前的数据质量还不令人满意，数据缺失也使得很多指标无法计算[11]。目前广东省卫生和计划生育信息中心正在改进填报系统，规范编码，减少缺失及异常值，以提高数据质量。该次研究对构建医院质量指标体系的方法学做了初步探讨，初见成效。下一步研究可应用该方法在改进后的数据上构建评价体系，分析现有维度指标的稳定性和有效性[12]。

综上所述，利用病案首页数据构建区级综合医院医疗质量指标监管体系，可有效评价区级医院医疗服务质量，可行性较高。但当前系统也存在明显的局限性有待改善，故在下一步研讨之中可加强对局限性的探究，以提升本院醫疗质量，为更多患者提供优质的服务，确保医院整体实力得到提升。

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