匡霞，叶显元，胡迪

低分子肝素是一种新型抑制血栓形成的抗凝药物，具有分子量小、生物利用度高、不需连续监测凝血指标等优点［1］，已广泛用于预防静脉血栓栓塞性疾病、治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死等。腹部因皮下组织丰富，注射范围相对较大，常作为低分子肝素皮下注射的首选部位［2］。作为抗凝药，注射部位皮下出血仍是其主要副作用，严重影响了病人的舒适度及满意度。近年来，国内外众多研究［3-5］已证实规律轮换注射部位，可使低分子肝素注射部位皮下出血的发生率有效降低，但在临床观察中发现，因缺乏有效的方法，注射部位重复的现象仍时有发生，增加了注射部位皮下出血。因此，本研究设计了低分子肝素腹部注射定位轮换图，应用于低分子肝素治疗的病人。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年9月至2017年3月在皖南医学院弋矶山医院接受低分子肝素治疗病人52例。纳入标准：①医嘱采用低分子肝素皮下注射，每12小时1次，连续使用≥3 d；②用药前血小板计数、部分凝血酶原时间无明显异常；③病人知情同意。排除标准：①腹部皮肤有破损、瘢痕或红肿硬结者；②同时进行胰岛素笔腹部皮下注射者；③严重肝肾功能不全者。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组各26例，其中观察组累计皮下注射294次，对照组累计皮下注射292次。两组病人在性别、年龄、疾病诊断、凝血酶原时间等方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 接受低分子肝素治疗52例一般情况分组比较

1.2方法本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2.1注射方法 两组病人均使用低分子肝素预装药液（赛诺菲—北京制药有限公司生产的依诺肝素钠注射液，即克赛，批号5SH85），每支4 000 Axa IU，皮下注射，每12小时1次，使用剂量、用法相同。采用相同皮下注射标准进行腹壁皮下注射。一次性预灌封注射器自带0.1 mL空气，注射前无需排气，将针头朝下，把空气弹至药液上方。注射时，消毒皮肤，护士左手食、中、拇指指腹捏起穿刺点周围5～6 cm皮肤，呈一皮褶，皮褶高度＞1 cm，右手以持笔方式持针，在皮褶顶部垂直进针，针头全部扎入皮褶内，推注药液时间10 s，停留10 s后，快速拔针。注射后用棉签垂直轻压穿刺点，按压时间＞5 min，避免搓揉，禁忌热敷。

1.2.2注射部位轮换方法 观察组采用腹部注射定位轮换图进行轮换部位注射。轮换图以肚脐为中心，注射区域为避开脐周2 cm，距脐上下5 cm，左右10 cm区域（见图1），两次注射点间隔2 cm以上。将轮换图上的注射点编号，脐部以左注射点编号为1A～7A，脐部以右注射点参照对侧，编号为1P～7P，A表示每天08∶00注射点，P表示每天20∶00注射点，数字1～7对应周一至周日，如周二08∶00注射点为2A、20∶00注射点为2P。轮换图以A4纸打印，注射前将轮换图上脐部正向对准病人的脐孔，注射时选择相应的编号点进行标记，按顺序进行消毒注射。注射后将轮换图夹于病人床尾健康教育资料夹上，每次注射前参照，注射后打勾，交代病人勿遗失、弄脏或潮湿等注意事项，1人1用，用后弃去。对照组不使用轮换图，随机轮换注射部位。

图1 低分子肝素腹部注射定位轮换图

1.3观察指标每次皮下注射后第2天，观察注射部位皮下出血情况。腹壁出现大小不等的皮下瘀斑点，颜色红润或青紫，压之不褪色即判断为皮下出血，测量瘀斑点长和宽，计算面积［6］。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析。观测资料主要为分类资料，采用例数或百分比表示，一般计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究中两组病人共皮下注射586例次。结果显示，观察组注射部位皮下出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），皮下出血面积两者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

低分子肝素是一种抗血栓形成药，它将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分开。主要特点是相对于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Ⅹa活性更高，可使病人凝血功能下降。进行皮下注射易发生注射部位皮下出血，导致局部疼痛，给病人造成身心不适［7］。研究指出，局部出血、瘀斑硬结会严重影响药液的吸收利用，且不利于下一次注射部位的选择［8］，且局部瘀斑的形成会破坏病人的形象，降低病人对医护人员的信任及用药依从性［9-10］。而心肌梗死或不稳定性心绞痛等病人需要多次注射低分子肝素以辅助抗凝，采取合理、有效的积极措施降低局部不良反应的发生率，对于该类病人非常重要。有循证研究表明，选择腹部区域，规律轮换注射部位，注射时提捏皮肤，垂直进针，缓慢推注药液10 s，停留10 s拔针，轻压3～5 min等新的抗凝剂皮下注射操作标准，相比传统的皮下注射方法，能有效降低皮下出血的发生，而皮下注射部位的选择和正确规律的轮换是其中一个重要环节［11］。

表2 两组病人按不同方法腹壁皮下注射低分子肝素后皮下出血情况比较/次（%）

3.1使用低分子肝素腹部注射定位轮换图的必要性脐周皮下毛细血管少、不受运动影响，且皮下脂肪较厚，局部易提捏形成皱褶，毛细血管不易破坏，有利于药液的吸收［12］。但若随意选择注射部位进行注射，会导致注射点过于密集或重复，使皮下出血、硬结等发生率增高。在临床实际工作中，由于护理人员实行轮班制，无法做到专人注射，而每班对每位病人的每个注射部位进行交班也很难做到，轮换部位的选择主要依靠护士辨别病人腹部的注射针眼或病人提供的注射点信息，但低分子肝素预装药液针头很细，损伤小，注射进针点很快无痕迹，且病人对每次注射部位也常常记不清，重复进针点注射的现象不可避免。因此，需设计一种简单易行的定位方法来保证有规律的轮换注射部位，以减少局部组织损伤红肿、出血或硬结的发生。

3.2使用低分子肝素腹部注射定位轮换图的优越性本研究表明，使用腹部注射定位轮换图与随机更换注射部位相比，可有效降低注射局部皮下出血的发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。使用腹部注射定位轮换图，可使注射点定位准确，保证每个注射点之间的间距＞2 cm，并有效避开了脐周及腹部正中线不适合注射的部位，操作简单、科学、规范。注射时，每天08∶00注射点为腹部左侧、当天为周几就选择相应数字A区，20∶00为腹部右侧、当天为周几就选择相应数字P区，不需要标记注射日期和时间，护士注射时只需按照周几和时间在轮换图上找到相应的注射点即可，有效减少了护士的工作量，提高了工作效率。本研究组病人注射疗程均＞3 d，腹部注射定位轮换图每侧7个注射点，采取昼夜左右交替，可避免每次注射时与上一次注射点距离过近，并保证病人在1周内注射点不重复。本研究中，两组病人皮下出血面积差异无统计学意义（P＞0.05），主要原因可能是一旦发生出血，出血面积主要与病人凝血功能有关，而两组病人凝血酶原时间差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组凝血功能差别不大，所以腹部注射定位轮换图对病人出血面积影响不明显。

3.3床边备定位轮换图便于核对为防止护士对轮换图中各点记忆不清或遗忘，床边备轮换图可使护士注射时参照，这样注射顺序准确无误。注射前查看轮换图，注射后打勾，表示该注射区已使用过，能有效避免某个注射区被重复注射。

3.4小结低分子肝素皮下注射部位的轮换是影响局部皮下出血的因素之一。使用腹部注射定位轮换图可使注射部位轮换规律，有效避免注射部位重复，降低皮下出血的发生率，减轻病人痛苦，并使护士操作更规范、简便，提高了工作效率，且制作材质简单，值得临床推广应用。