蔡纪芳

(廊坊市第四人民医院 产科，河北 廊坊065700)

良好的术后镇痛能降低患者的术后并发症和改善预后。阿片类药物具有术后镇痛效果肯定、使用方便、副作用较少等优点，目前在临床上已得到广泛应用。有研究证实阿片类药物可抑制机体的免疫功能，尤其对慢性肝炎病毒感染孕妇[1]。羟考酮是一种半合成阿片类药物，可兴奋μ和κ双受体，镇痛作用效价与吗啡相当，但羟考酮主要是通过兴奋κ受体产生镇痛作用[2]。但二者对患者免疫功能的影响还有待商榷。本研究拟比较羟考酮与吗啡对慢性乙型肝炎(乙肝)病毒感染剖宫产产妇Th细胞的影响以及镇痛作用、不良反应等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2017年12月我院慢性乙肝病毒感染剖宫产产妇72例，年龄21-38岁，身高153-171 cm，体质量59-82 kg，孕37-41周，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级，肝功能child分级A-B级。入选标准：①术前肝肾心肺功能正常；②单胎、足月产妇；③胎儿检查正常。排除标准：①妊娠期高血压、糖尿病；②对阿片药物过敏或禁忌；③慢性肺脏疾病、消化道疾病、高碳酸血症、凝止血功能异常。按数字表法将患者随机分为A组和B组，每组36例。

1.2 方法

入室后开放上肢静脉通路，输注复方乳酸钠扩容，常规监测ECG、HR、血压、SpO2等。所有产妇均采用腰-硬麻醉，麻醉平面控制在T6左右。2组产妇术毕采用自控镇痛泵行术后镇痛。A组镇痛泵输入0.8 mg·kg-1羟考酮(用生理盐水稀释至100 ml)，背景速度2 ml·h-1，追加剂量2 ml·15 min-1。B组镇痛泵输入0.8 mg·kg-1吗啡,用药方法与A组相同。

1.3 观察指标

①收集2组ASA分级、年龄、身高、体质量、孕周、手术时间等基础数据。②记录2组术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h的宫缩VAS评分、BCS评分。VAS评分标准[3]：无痛0分；轻度疼痛1-3分；中度疼痛4-6分；重度疼痛7-10分。BCS 评分标准[4]:明显疼痛为0分；咳嗽时明显疼痛为1分；咳嗽时有痛感为2分；深呼吸时无痛感为3分；咳嗽时无痛感为4分。③记录2组术毕即刻、术后24 h、术后48 h、术后72 h的外周血Th1、Th2细胞含量及IL-2浓度水平。采用guava easyCyte 6HT-2L(美国Merck Millipore公司)检测外周血单个核 细胞中Th1、Th2细胞含量。采用ELISA法(上海康朗生物科技有限公司提供试剂盒)检测外周血IL-2 浓度水平。④记录2组术后自控镇痛(PCA)按压次数、镇痛药用量以及术后不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组产妇ASA分级、年龄、身高、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 2组产妇术后不同时点宫缩VAS评分及BCS 评分比较

A组术后 6 h、12 h、24 h 及48 h的宫缩 VAS 评分低于B组(P<0.05)，BCS 评分高于B组 (P<0.05)，见表2。

表2 2组产妇术后宫缩 VAS评分及BCS 评分比较分)

2.3 2组产妇不同时点Th1、Th2细胞含量变化

A组术后24 h和48 h的Th1、Th2细胞含量高于 B组(P<0.05)；术后72 h的 Th2细胞含量高于B组(P<0.05)，见表3。

表3 2组产妇不同时点Th1、Th2细胞含量变化

与术毕时比较，aP<0.05

2.4 2组产妇不同时点 IL-2浓度水平比较

2组术毕时IL-2浓度水平无明显差异(P>0.05)。A组术后24 h、48 h、72 h的IL-2的浓度水平高于B组(P<0.05)，见表 4。

2.5 2组产妇PCA按压次数、镇痛药用量及不良反应比较

A组PCA按压次数和镇痛药用量少于B组(P<0.05)。 2组术后不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表4 2组产妇不同时点 IL-2 浓度水平比较

与术毕时比较，aP<0.05

表5 2组产妇PCA按压次数、镇痛药用量及不良反应比较

3 讨论

有效的术后镇痛有利于剖宫产产妇的产后恢复，但为了避免术中产妇血压、心率的过度下降，麻醉平面一般控制在 T6左右，难以达到理想的镇痛效果，因此镇痛药物的选择非常重要[5]。本研究显示，2种镇痛药物均能满足剖宫产产妇的镇痛需要，但A组PCA按压次数和镇痛药用量少于B组，说明羟考酮的镇痛效果优于吗啡。吗啡是经典的阿片类药物，但因易成瘾性及呼吸抑制等不良反应限制了其在临床上的应用。羟考酮是一种半合成的阿片 μ 和 κ 受体激动药，其镇痛作用机制与吗啡相似，主要作用于平滑肌和中枢神经系统。研究表明，羟考酮主要通过兴奋κ阿片受体会产生镇痛作用和减轻内脏痛作用，不会对胃肠道蠕动和呼吸产生抑制作用，有效性和安全性明显优于兴奋阿片μ受体的药物[6]。此外羟考酮给药后2-3 min即可起效，大约1 h可达稳态血浓度。本研究显示，A组术后 6 h、12 h、24 h 及 48 h 的宫缩 VAS 评分低于B组(P<0.05)，BCS 评分高于B组 (P<0.05)，表明羟考酮可较好的缓解产妇宫缩痛、明显提高术后舒适度[7]。

最近研究[8]表明，阿片类药物可对患者的细胞免疫功能产生不良的影响。选择性激动阿片μ受体可抑制 T细胞增殖，而激动κ受体则不会产生此类影响[9]。Th1、Th2是CD4+ T细胞的2个亚型，其中Th1主要介导与细胞毒和局部炎症有关的免疫应答，在抗病原体感染中发挥重要作用；而Th2可分泌大量的IL-4、IL-10等抑炎因子，起免疫抑制作用。正常情况下，Th1和Th2细胞功能处于动态平衡状态。已有多项研究证实了Th1、Th2的平衡状态参与了HBV 感染后的免疫反应，在清除乙肝病毒的同时又可引起肝脏损伤，在慢性乙肝感染患者的临床转归中发挥重要作用[10-12]。慢性HBV感染可引起Th1细胞耗竭，Th2细胞相对增加，Th1、Th2的平衡状态被打破，导致机体免疫功能紊乱，因而任何能使Th1、Th2的平衡状态恢复正常的因素均有利于 HBV 的清除和肝功能的改善[13]。IL-2主要由 Th1细胞分泌，IL-2水平可反映免疫活性状态，当机体细胞免疫功能抑制时，其诱生IL-2的水平会降低[14]。在本研究中发现A 组术后Th1、Th2细胞含量、IL-2 的浓度水平高于 B组，表明羟考酮与吗啡相比，可明显增强产妇的免疫功能，可能与羟考酮主要激动κ受体、对患者的免疫功能影响较小有关[15]。本研究的局限性:纳入对象均为肝功能正常的病毒携带者，羟考酮对肝功能重度异常产妇的影响如何，还有待于进一步研究。另外本研究样本量较小，本研究显示2组术后不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)，可能与样本量较小有关。

综上所述，与吗啡相比，羟考酮应用于慢性乙肝剖宫产产妇，能提供良好的术后镇痛，并有效激活免疫功能，有利于产妇的术后康复。