张璐瑶，王丽娟，程 妍，沈 鸿，杨茂光，李 沫，付希英，蔡寒青

(吉林大学第二医院 内分泌科,吉林 长春130041)

骨质疏松是2型糖尿病常见的慢性并发症之一，是由众多因素共同导致，与体内多种物质代谢和多项因素的功能障碍有着密切的关系[1，2]。临床工作者在对2型糖尿病患者治疗过程中应增加对骨质疏松的防治意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017.09-2018.07于吉林大学第二医院内分泌科住院的2型糖尿病患者58例，其中已确诊2型糖尿病合并骨质疏松患者29例作为观察组(OP组)；2型糖尿病骨量正常患者29例作为对照组(NOP组)。OP组男性9例，女性20例，年龄38-70岁，平均61.95±4.10岁，病程平均8.21±7.25年，BMI 23.71±3.74 kg/m2。NOP组男性12例，女性17例，年龄38-66岁，平均54.06±7.9岁，病程平均9.79±7.83年，BMI 27.75±3.73 kg/m2。患者均符合1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准[3]，骨质疏松症的诊断根据骨密度(BMD)的值，按照公式[(测定骨密度值-同种族、同性别群体峰值骨密度值) /同种族、同性别群体峰值骨密度值]的标准差(SD)得出T值。T≥-1SD认定为骨量正常、T值≤-2.5SD认定为骨质疏松。

1.2 排除标准

长期服用糖皮质激素等影响骨代谢药物者、慢性肝肾疾病者、1型糖尿病、甲状腺及甲状旁腺等内分泌疾病者、风湿性疾病等影响骨量疾病者。

1.3 方法

采集两组患者基本信息，包括性别、年龄、BMI及病史等。采用美国好乐杰(Hologic)双能X线骨密度检查仪，检测前对仪器进行校正，分别于腰椎、左侧髋部及股骨颈等部位进行骨密度测量，测定值经过相关软件统计、处理后进行相关分析。各项检验前患者需禁食超过8-10小时，于清晨空腹收集静脉血进行化验。采用串联质谱法测定25-羟维生素D[25(OH)D]；采用全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血钙(Ca2+)、血磷(P-)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸(UA)；化学发光免疫法测定促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、垂体泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾丸酮(T)、空腹C肽(FC-P)、餐后1hC肽(1hC-P)、餐后2hC肽(2hC-P)；电化学发光法测定骨钙素(OST)、Ⅰ型胶原C端肽(β-CTx)、Ⅰ型胶原N端肽(PINP)。收集记录上述临床资料，两组进行比较并分析2型糖尿病合并骨质疏松症的相关危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，符合方差齐性采用t检验，不符合方差齐性采用秩和检验；危险因素与2型糖尿病合并骨质疏松患者骨密度相关性分析，采用Spearman相关性分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同部位骨密度T值比较

2组患者不同部位的骨密度值存在显著差异，OP组(n=29)患者腰椎1-4部位骨密度T值(-2.81±0.54 vs 0.04±0.83，P=0.000)、股骨颈骨密度T值(-2.09±0.57 vs -0.23±0.54，P=0.000)及髋部T值(-1.67±0.66 vs 0.26±0.63，P=0.000)均显著低于NOP组(n=29)患者。

2.2 2组患者一般临床资料比较

2组患者在年龄、BMI、UA、E2、OST、β-CTx、PINP、LDL-C水平等方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；OP组与NOP组患者均普遍存在维生素D缺乏(14.61±6.23 vs 15.45±6.17)，两组间无显著统计学差异；其他包括糖尿病病程、FPG、HbA1c及胰岛功能(FC-P、1hC-P、2hC-P水平)、血钙磷水平、PTH及其他相关影响因素两组间无显著差异(P>0.05)，详见表1。

表1 2组患者骨质疏松相关影响因素分析

2.3 各因素与2型糖尿病合并骨质疏松患者骨密度的相关性分析

将上述两组差异显著的因素进行Spearman相关性分析，结果表明，年龄、BMI、OST、β-CTx、PINP、LDL-C水平与2型糖尿病合并骨质疏松患者的骨密度值呈负相关关系(P<0.01)；而血UA、E2、T、TC水平与2型糖尿病合并骨质疏松患者的骨密度值呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 危险因素与2型糖尿病合并骨质疏松患者骨密度值相关性分析

3 讨论

糖尿病合并骨质疏松的发生机制复杂，一项关于中国人群的Meta分析认为年龄是2型糖尿病合并骨质疏松的危险因素[4]，本研究结果显示2型糖尿病患者中OP组与NOP组年龄存在显著差异，OP组平均较NOP组年长6岁(59.41±6.71 vs 53.24±7.58岁，P=0.002)，相关性分析表明年龄与2型糖尿病合并骨质疏松患者的骨密度值呈负相关，提示随着年龄增长，2型糖尿病合并骨质疏松症的风险增高。关于BMI对2型糖尿病患者合并骨质疏松的影响也有争议。研究表明BMI是2型糖尿病患者合并骨质疏松的独立危险因素之一[8]，多数研究[4-7]表明BMI与骨密度值呈正相关；而付彩霞等人的研究[8]则提示2型糖尿病合并骨质疏松患者的BMI与非骨质疏松患者相比无显著差异。本研究中2型糖尿病合并OP组的BMI低于NOP组(23.85±3.45 vs 27.76±3.23 kg/m2，P<0.001)，且Spearman相关性分析结果显示BMI与骨密度呈负相关，说明低BMI是2 型糖尿病患者合并骨质疏松的危险因素；这可能是由于高体重承受的负荷较大，骨骼负重可以转化为机械应力，刺激骨形成，抑制骨吸收，肥胖形成过程中的许多激素如瘦素、雌激素、脂联素等与骨量变化有关[9,10]。E2是雌激素中最主要、活性最强的激素，绝经后女性E2的缺乏，糖尿病伴骨质疏松症患者受糖尿病和衰老两方面的影响，女性患者还有绝经因素的干扰，且这3方面因素皆与年龄有关[11]。本研究结果表明E2水平与2型糖尿病合并骨质疏松患者的骨密度值呈正相关，说明E2增加能够抑制骨质疏松的发生，为预防骨质疏松发生的保护性因素。

本研究中OP组与NOP组患者在糖尿病病程、吸烟史、饮酒史方面对比无差异性(t=0.737，0.000，-1.222；P=0.464，1.000，0.227)，也未发现FPG及HbA1c水平及胰岛功能(FC-P、1hC-P及2hC-P)与骨质疏松症的发生具有相关性，这一研究结果与其他研究不符[12]，考虑与研究纳入的患者病例较少有关。刘咏萍[13]等人认为男性、女性各部位骨密度值均与尿酸水平呈正相关，本研究中OP 组的血尿酸低于NOP组(P<0.05)，且相关性分析发现，血UA水平与骨密度呈正比，说明相对较高的尿酸水平是骨密度的保护性因素。其可能机制为尿酸是重要的内源性抗氧化因子，能够清除超氧阴离子、羟基自由基等，并阻断强氧化剂形成[14,15]，而氧化应激则是抑制成骨细胞活性及骨形成的重要因素[16]。

总胆固醇水平与骨质疏松的发生发展也具有重要联系。胆固醇可通过提高骨转换率促进骨质疏松和骨质疏松相关性骨折的发生和发展，并且高胆固醇血症越严重，提示骨组织的损伤越严重[4]；本研究显示，TC水平与骨密度值呈正相关，但两组间的TC水平未见统计学差异，这一研究结果与洪宝建[17]等人研究结果有所不同。

糖尿病伴骨质疏松症患者的骨转换标志物(BTMs)水平变化显著，由于骨密度短期内变化不明显，而BTMs可在短期内反映骨代谢的动态变化，目前已成为骨质疏松症评估、治疗和监测的指标；其中Ⅰ型胶原C端肽(β-CTX) 为骨吸收标志物，Ⅰ型胶原N端肽(PINP) 、骨钙素(OST)为骨形成标志物。本研究中OP组的β-CTX、PINP及OST均高于NOP组，且有统计学差异，表明2型糖尿病伴骨质疏松症患者的骨转换率显著高于普通2型糖尿病患者。维生素D是一种微量营养素，在维持矿物质平衡和调节骨代谢中起着重要作用，维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)[18]指出，血清25(OH)D介于12-20 ng/mL之间为维生素D缺乏，而裴育[19]等人研究表明，我国88.3%的人群存在维生素D不足或缺乏，这与本研究结果的相似，本研究结果显示无论有无骨质疏松症，两组2型糖尿病患者均普遍存在维生素D缺乏的现象。本研究中未显示糖尿病病程、HbA1c、C肽水平、吸烟饮酒史等其他因素与2型糖尿病骨质疏松的发生有关，与部分既往研究[7，20，21]结果也有一定差异，考虑与本研究病例数较少有关。