彭光生，陈 怡

（安徽省合肥市滨湖医院超声科，安徽 合肥 230061）

目前，羊水穿刺及脐带血穿刺在产前诊断中有着不可替代的作用，两者均需超声医师和产科医师联合完成，其中超声定位引导尤为关键。超声引导分2种，一种是利用超声穿刺架引导进针，另一种是徒手超声引导下穿刺。徒手超声引导方法简单，可减少感染机会。本文重点介绍徒手超声引导下羊水穿刺及脐带血穿刺的方法要点，以提高一次性穿刺成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—12月在我院产前诊断中心实施羊水穿刺患者150例，年龄30～45岁，平均37.5岁；另选择脐带血穿刺患者65例，年龄28～45岁，平均35.5岁。所有患者均有高危血清学异常、胎儿超声软指标异常（微小畸形）、不良孕产史及家族史等产前诊断指标，均接受过常规遗传咨询并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用迈瑞DC-7、RESONA-7彩色多普勒超声仪，探头频率2～5 MHz。选择Hakko株式会社八光B：21G×150 mm型穿刺针及3L医用无菌防护套，规格150 cm×20 cm。

1.2.2 方法 ①徒手超声引导下羊水穿刺：先对胎儿行常规超声检查，若胎盘附着于子宫前壁，进针位置要尽量避开胎盘及胎体，从距离胎盘边缘＞1 cm处进入羊水最深处，中孕期羊水一般最深3～5 cm，用十字交叉定位法寻找羊水最深区，同时侧动探头，以确保定位处进针即使有轻微偏离，也可将穿刺针引导至羊水正中央。用记号笔标记进针点，同时测量体表至羊膜前缘的距离。常规消毒铺无菌洞巾，将穿刺针游标移至测距离+1 cm处（如所测得羊膜前缘至体表距离为3 cm，则将穿刺针游标移至4 cm处），嘱产科医师将穿刺针从定位处垂直进针至游标处，用3L无菌防护套套住超声探头，用碘伏作为耦合剂，超声探头实时在穿刺针周围引导进针，保证超声仪显示屏始终能显示针尖所在位置（图1），拔出针芯，抽取羊水20 mL送检，一般均可一次性抽出。如未抽出羊水，用超声探查针尖是否突破羊膜层，如未突破，针尖可再进入1 cm。拔针时须将针芯一起拔出，并常规按压5～10 min，再超声下观察穿刺处及胎儿有无异常。操作时若为避开胎盘，过度将针尖引向宫底，可能会将针尖插入子宫壁肌层而无法抽出羊水。如胎盘未附着于子宫前壁，则羊水穿刺相对简单。②徒手超声引导下脐带血穿刺：脐带血穿刺点的选择有3种，脐带在胎盘侧根部、脐带在胎儿侧根部即胎儿脐轮部及脐带游离在羊水中部分，本研究65例脐带血穿刺中，脐带多在胎盘侧根部即脐带插入胎盘的部位。同羊水穿刺一样，准确定位进针点是保证成功穿刺的首要因素。脐带血穿刺需超声探头全程实时引导，先用十字交叉法确定脐带胎盘侧的根部位置，不易显示者可用彩色多普勒超声协助探查，确定根部位置距离探头位置最近处，用记号笔在孕妇腹壁标记；常规消毒铺无菌洞巾，超声探头表面先涂消毒耦合剂，再套上专用无菌防护套，在穿刺点附近用少量碘伏作为耦合剂，进针并实时监测针尖位置；当针尖接近脐带根部，快速进针，显示针尖在脐带内（图2），拔出针芯，用5 mL注射器抽吸2 mL脐带血送检。如未抽出血液，则在超声引导下微调穿刺针位置，若胎盘附着于子宫前壁，必要时可回针至宫壁外，再次进针至脐带胎盘侧根部进行穿刺，边微调边抽吸，直至抽出脐带血为止。放回针芯，快速拔出穿刺针，用纱布加压约5 min后，再次用超声探测穿刺处胎盘有无出血及胎心搏动情况，嘱孕妇卧床休息并吸氧30 min。如胎盘未附着于子宫前壁，进针时应避开胎体，路径为：孕妇腹壁穿刺进针点→子宫前壁肌层→羊水→脐带胎盘侧根部；如胎盘完全覆盖在子宫前壁，其路径为：孕妇腹壁穿刺进针点→子宫前壁肌层→胎盘实质→脐带胎盘侧根部。

图1 羊水穿刺针尖位置（绿箭）图2 脐带血穿刺针尖位置（黑箭）

2 结果

150例羊水穿刺中149例均一次性穿刺成功，穿刺时间1～3 min，平均1.5 min，一次性穿刺成功率99.3%；仅1例因避开前壁较大胎盘，穿刺点位置选择较高，近宫底处，穿刺针直接进入宫壁肌层，退回后重新进针，穿刺成功。65例脐带血穿刺中62例一次性穿刺成功，穿刺时间5～10 min，平均6.5 min，一次性穿刺成功率95.4%；3例因胎盘位置完全覆盖前壁且较大，改变穿刺点，第2次穿刺成功，总穿刺成功率100.0%。所有患者术后均未见并发症。

3 讨论

产前诊断方法主要有羊水穿刺、脐带血穿刺、胎儿绒毛穿刺、孕妇外周血分离胎儿细胞和胚胎植入前遗传学诊断等，目前最常用的获得胎儿细胞的方法主要有羊水穿刺和脐带血穿刺2种［1］，均为有创性检查，且对孕妇及胎儿均有潜在风险［2］，Nanal等［3-4］报道，介入性产前诊断造成的胎儿丢失率为0.4%～1.1%，所以在有创产前诊断前须充分评估检查的必要性和风险。

羊水穿刺相对脐带血穿刺简单，易操作，本组一次性穿刺成功率99.3%（149/150）；仅1例因胎盘附着于子宫前壁，且胎盘较大，羊水较少，穿刺点的选择太接近宫底而导致穿刺失败，造成重复穿刺。因此，对无法避开胎盘且必须行羊水穿刺的孕妇可考虑经胎盘进针，且术中及术后应严密监测胎儿情况，第2次穿刺不成功者建议改行其他检查。

脐带血穿刺适应证较广泛，包括染色体核型分析、血红蛋白病、血友病等，具有培养时间短、染色体制备相对简单、准确率高等优点，可作为羊水穿刺的有效补充［5］。脐带血穿刺是产前染色体检查的金标准，一般在20～30周进行，对错过羊水穿刺的产前诊断有不可替代的优势［6-7］。

脐带血穿刺的难度高于羊水穿刺，风险性及穿刺时间也明显高于羊水穿刺，需超声医师和产科医师密切配合。胎儿丢失率与穿刺时间呈正相关，尽量缩短穿刺时间是成功进行产前诊断、降低并发症的关键。本组脐带血穿刺时间5～10 min，未见流产等并发症，这与精准确定穿刺点关系密切。不建议将脐带胎儿侧根部和游离在羊水中的脐带作为穿刺部位，原因为两者受胎动影响较大，其中在羊水中穿刺游离脐带难度也较大，易造成不必要的损伤；脐带胎儿侧根部穿刺则易刺入胎儿腹腔，造成胎儿心率减低、宫内缺氧，甚至死亡，若第2次穿刺不成功者视为穿刺失败。

总之，严格掌握介入性产前诊断的适应证及穿刺技巧，可提高穿刺成功率。