陈正雷，梁长华，张煜华

（1.新乡医学院第一附属医院放射科，河南 新乡 453003；2.河南省郑州市第三人民医院超声科，河南 郑州 450000）

甲状腺癌发病率已上升为头颈部恶性肿瘤的首位。超声检查作为其首选诊断技术，自引入TI-RADS分类后，对甲状腺癌的诊断更加准确规范，但对良恶性不确定的4类结节缺乏诊断信心，尤其无法提供结节硬度的重要信息。超声剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）不但可测量病灶的硬度且可得出硬度绝对值。本研究通过SWE联合TI-RADS分类诊断甲状腺癌，以探讨SWE对甲状腺TI-RADS 4类结节良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2018年12月我院经手术病理证实的92例（102个）甲状腺结节，其中男21例，女71例；年龄18～73岁，平均（43.83±11.46）岁。102个结节中，良性40个；恶性62个，其中乳头状癌60个，滤泡状癌2个。依据KWAK版［1］的诊断标准对甲状腺结节进行TI-RADS分类。

1.2 仪器与方法92例术前均行SWE检查。采用法国声科Aixplorer超声诊断仪，TI-RADS分类采用SL15-4线阵探头，SWE检查时用SL10-2线阵探头。患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前部，常规超声扫查甲状腺，发现结节即依据标准［1］对其进行TI-RADS分类，4类结节入组，4A类及以下归为良性结节，4B类及以上归为恶性结节。启用SWE模式，探头多涂医用超声耦合剂置于结节处，勿加压，嘱患者屏气，静置3～5 s待图像稳定后，冻结图像。用Q-Box功能测量结节的杨氏模量值，取其Emax值，同一病灶测量5次，取平均值，以Emax值≥46.1 kPa为判断恶性结节的标准［2］。当Emax值≥46.1 kPa，则4A类升级为4B类、4B类升级为4C类、4C类升级为5类；当SWE Emax值＜46.1 kPa，则4C类降级为4B类、4B类降级为4A类、4A类降为3类。

TI-RADS分类由具有5年以上工作经验的超声医师完成，后由1名副主任职称以上医师在双盲情况下，对所得二维及SWE图像进行质控，意见不同时经多名医师讨论决定。

1.3 统计学分析 运用SPSS 19.0统计软件处理数据，以病理结果为金标准，采用χ2检验比较TI-RADS组和SWE联合TI-RADS组诊断的敏感度、特异度及准确率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

TI-RADS分类诊断甲状腺结节良恶性的敏感度67.7%、特异度57.5%、准确率63.7%（表1）。

表1 TI-RADS分类诊断结果 个

2 结果

SWE示102个结节中，10个TI-RADS 4A类结节升级为4B类（图1），3个4B类结节升级为4C类，6个4C类结节升级为5类；6个4C类结节降级为4B类，9个4B类结节降级为4A类，5个4A类结节降级为3类。SWE联合TI-RADS分类诊断甲状腺结节良恶性的敏感度88.7%、特异度92.5%、准确率90.2%（表2），均明显高于单独应用TI-RADS分类（均P＜0.05）。

表2 SWE联合TI-RADS分类诊断结果 个

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺细胞局部异常生长所引起的散在病变，随着年龄增加，发病率呈上升趋势，甲状腺癌发病率居头颈部恶性肿瘤的首位，也是目前上升速度最快的恶性肿瘤之一。甲状腺微小癌（直径＜1 cm）的发病率亦逐年上升，尽早发现且进行良恶性鉴别诊断对临床处理具有重要价值［3-4］。

超声检查因操作简便、价廉、无辐射及准确率高等优点，已成为甲状腺结节诊断与鉴别诊断的首选检查方法，且应用越来越广泛；美国及英国甲状腺协会指出超声应作为术前发现并评估甲状腺结节的一线技术手段［5］。甲状腺结节声像图表现较复杂，同一结节不同医师会有不同的认识，使诊断信息不能有效准确地表达。国内外学者［6-7］在借鉴乳腺BI-RADS分类的基础上，提出TI-RADS分类以减少人为的诊断差异，提高诊断一致性，其中KWAK版的TI-RADS分类最简练实用，其依据结节实性成分、低回声或极低回声、分叶状或不规则边缘、纵横比＞1及微钙化5种恶性征象进行分类。但甲状腺良恶性结节的超声图像之间存在一定的交叉与重复性，尤其TI-RADS分类4类结节，恶性风险跨度大（3%～95%），且无法提供结节硬度方面的信息，在结节性质鉴别方面存在不足，降低了诊断准确率，故本研究单独应用TIRADS分类诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度及准确率较低。

SWE是近年来应用成熟的新技术，原理是通过超声换能器自身发射聚焦声辐射脉冲作用于组织ROI，使其产生瞬时的微米级位移，继而形成横向剪切波，仪器再通过超高速成像系统采集剪切波，计算出横向剪切波速度或杨氏模量值，从而对组织硬度进行评估，属于定量方法［8］。SWE借助于定量系统Q-BoxTM在杨氏模量检测环节，可直接显示平均值、最大值、最小值及标准偏差等。如何确定最理想的测量参数以评价组织硬度及良恶性，是目前需要解决的问题［9］，本研究中Q-BoxTM范围是完全包括结节甚至结节周边的晕环部分，取Emax值。SWE避免了传统弹性成像技术中探头压力、频率等人为因素干扰，使结果具有更好的可重复性。

甲状腺恶性结节内组织成分较复杂，含大量间质纤维，因此硬度较大，尤其是最常见的乳头状癌内因癌细胞变形、坏死而形成钙盐沉积，硬度大于良性结节；甲状腺良性结节由增生的滤泡组织构成，其内有大量的胶质成分，组织质地较软，硬度小于恶性结节［10］。本研究中2个甲状腺滤泡状癌误诊，TI-RADS分为4A类结节，归为良性，SWE时杨氏模量Emax值＜46.1 kPa，又降为3类结节，归为良性组。误诊原因是滤泡状癌内部主要由滤泡组织构成，虽侵犯血管或被膜，但组织较软，硬度较小，杨氏模量值小。

本研究采用SWE联合TI-RADS分类诊断，以SWE Emax值≥46.1 kPa作为判断甲状腺恶性结节的标准，结果显示其诊断敏感度、特异度及准确率均明显高于单独应用TI-RADS（均P＜0.05），因此，将Emax值46.1 kPa作为阈值时SWE具有较高的诊断价值。吴昊等［11］亦认为SWE对甲状腺结节具有较高的鉴别诊断价值。

SWE诊断甲状腺结节良恶性具有局限性，特别是组织发生出血性坏死、纤维化、瘢痕或结节内部及周边有钙化时，不能准确反映病灶本身的硬度；实际操作中易受患者的呼吸、颈部血管搏动及特殊解剖位置的影响。本研究样本量较少且均为术后患者，样本有选择偏移的可能，需加大样本量进一步研究。

综上所述，SWE可定量测量结节组织硬度，准确性高，对甲状腺结节的良恶性判断有较大的临床价值，可弥补TI-RADS分类的不足，值得临床推广。

图1 女，44岁 图1a超声示甲状腺右侧叶中上部实性不均匀等回声结节，边界清，TI-RADS 4A类，归为良性结节 图1b超声剪切波弹性成像Emax值为206.9 kPa，升级为4B类，考虑为恶性结节