熊怀风 李 华 王 敏

（荆州市第三人民医院骨科，湖北 荆州 434001）

膝关节骨性关节炎是我国老年人的常见病，其症状进行性加重，严重影响老年人的健康和生活质量[1]。膝关节是由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧平台及髌骨构成的人体最大的滑车关节。老年人尤其是老年女性，由于受到长期劳损及体内激素变化等因素的影响，容易出现因软骨病变继发滑膜炎导致骨关节炎以及骨质疏松症等改变，在负重及行走过程中，胫骨平台外侧有腓骨支撑，而内侧平台缺乏骨性支撑，在这种内外侧支撑力不平衡的作用下，下肢力线向胫骨平台内侧发生偏移，继而出现内侧关节间隙变窄，内侧胫骨平台塌陷[2]。现阶段膝关节骨关节炎的手术治疗以膝关节镜、腓骨高位截骨、单髁置换、全膝关节置换等为主要手段，但由于医疗条件、手术技术、存在风险和经济原因等的限制，膝关节置换不容易被患者接受。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年2月至2016年8月，收治膝关节骨性关节炎患者52例，其中男性18例，女性34例；年龄58～74岁，平均64.7岁。临床症状主要表现为膝关节疼痛及功能受限。膝关节X线及MRI检查：膝关节腔积液、关节间隙变窄、关节软骨退变、关节周边骨赘形成。采用随机数字表法分成A、B两组，每组26例。两组患者在年龄、性别、术前VAS评分及膝关节HSS评分等情况的比较具有均衡性。

1.2 适应证与禁忌证

1.2.1 适应证：①经检查确诊为以膝关节退变为主的骨关节炎患者；②经过沟通后，拒绝行人工全膝关节置换，自愿接受关节镜手术治疗，并配合随访者；③患者膝关节疼痛程度已明显影响日常生活，膝关节功能按HSS膝关节评分，评分＜50分及按VAS视觉评分＞8分者；④经过规范的保守治疗无效者。

表1 A、B两组患者VAS评分对比

表2 A、B两组患者HSS评分对比

1.2.2 禁忌证：①经过沟通后拒绝选择关节镜手术者；②既往有外伤史，检查发现存在膝关节重要韧带损伤者；③既往患有化脓性关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎等其他病史者；④膝关节有严重外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛者；⑤因其他疾患，不能正常沟通交流、不能耐受手术者。

1.3 操作方法

1.3.1 手术方式：A组患者行关节镜下膝关节清理术，用刨削刀刨除增生滑膜组织及剥脱的关节软骨，等离子刀或者篮钳处理退变的半月板，对软骨大片剥离的股骨负重区关节面以微骨折器行微骨折术，磨钻处理髌股关节及髁间窝骨赘，摘除关节内游离体。术中应用大量生理盐水反复冲洗关节腔，术后给予关节腔内注射罗哌卡因10 mL，关节腔内放置负压引流管，夹管2 h后再行负压吸引。B组患者先行关节镜清理术后，再于腓骨小头下方5 cm处，沿腓骨后缘做一长约5 cm直切口，从腓骨长肌及比目鱼肌间隙进入，以骨膜剥离器在骨膜下剥离显露腓骨，摆锯截除约2 cm腓骨，修整断端以骨蜡止血，冲洗后放置橡皮片引流，分层缝合切口。

1.3.2 术后处理：2组患者均于术后24 h拔出关节腔引流管及腓骨截骨处引流片，给予弹力绷带从踝关节处向上缠至大腿中上1/3，开始主动屈伸膝关节功能锻炼；术后24 h停用抗生素，给予抗炎、活血化瘀治疗3～5 d，术后3 d开始扶拐下床部分负重锻炼，术后1～2周去除拐杖正常行走，术后2周伤口拆线。

1.3.3 统计学方法：采用SPSS16.0统计软件分析，对两组患者术前与术后不同时间VAS评分及HSS评价比较进行方差分析。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均于术后1个月、3个月、6个月、12个月进行电话随访或门诊随访。表1为A组与B组治疗后各阶段VAS评分进行优良率比较（优0分，良1～3分，可4～6分，差7～10分），差异有显著性（P＜0.05），B组明显优于A组。表2为A组与B组治疗后各阶段HSS评分进行优良率比较（优≥80分，良70～79分，可60～69分，差＜59分），差异有显著性（P＜0.05），B组明显优于A组。

A组患者VAS评分：术后1个月：优7例，良14例，可4例，差1例，优良率80.8%；术后3个月：优8例，良14例，可2例，差1例，优良率84.6%；术后6个月：优7例，良13例，可4例，差2例，优良率76.9%；术后12个月：优5例，良12例，可6例，差3例，优良率65.4%。B组患者VAS评分：术后1个月：优7例，良15例，可3例，差1例，优良率84.6%；术后3个月：优8例，良15例，可3例，差0例，优良率88.5%；术后6个月：优7例，良15例，可3例，差1例，优良率84.6%；术后12个月：优6例，良16例，可3例，差1例，优良率84.6%。见表1。

A组患者HSS评分：术后1个月：优6例，良16例，可3例，差1例，优良率84.6%；术后3个月：优8例，良15例，可2例，差1例，优良率88.5%；术后6个月：优7例，良14例，可3例，差2例，优良率80.8%；术后12个月：优5例，良14例，可4例，差3例，优良率73.1%。B组患者HSS评分：术后1个月：优7例，良16例，可4例，差0例，优良率88.5%；术后3个月：优8例，良16例，可3例，差0例，优良率92.3%；术后6个月：优7例，良15例，可3例，差1例，优良率84.6%；术后12个月：优6例，良15例，可4例，差1例，优良率80.8%。见表2。

通过图表对比可知，两组患者在术后1个月到术后1年的VAS评分及HSS评分对比中，B组患者（关节镜下膝关节清理+腓骨高位截骨组）均强于A组患者（关节镜下膝关节清理组），且随着时间推移，疗效相对更持久。

3 讨 论

膝关节镜下关节清理术理论依据：冲洗关节腔内的炎性因子、修整退变的软骨及半月板、清除关节内增生的骨赘，缓解患者的疼痛症状，但由于不能有效改善下肢的力线问题，远期效果欠佳。

腓骨高位截骨的理论依据：张英泽等[3]的研究提出了膝关节不均匀沉降理论。研究表明，虽然解剖上腓骨未参与膝关节的构成，但由于腓骨头与胫骨外侧平台联系紧密，数据显示，腓骨对胫骨平台在外侧的支撑接近整个关节负荷的1/6，支撑作用明显，以致膝关节在内、外侧平台之间出现了不均匀沉降，内侧平台负荷大、外侧平台负荷小，随着时间变化，逐渐出现内侧间隙变窄，力线发生改变，从而出现膝内翻并加剧了膝关节磨损、退变。在杨延江等[4-5]的膝关节解剖学研究中发现，行腓骨截骨术后，腓骨头与胫骨外侧髁之间活动度显著增大，腓骨对胫骨外侧平台的支撑减少，膝关节周围软组织力学特性也发生改变，内外侧平台均匀沉降、均匀受力，有效缓解了力线的改变，膝关节的力线也由内向外发生转移，一定程度上可以延缓膝关节骨关节炎的发展，因为术后膝关节疼痛相对缓解，关节功能部分恢复，患者生活质量有效改善，也可以延迟施行全膝关节置换术的时间。

综上所述，应用膝关节镜清理术联合腓骨高位截骨手术，治疗以内侧间室狭窄为主的膝关节骨关节炎，创伤小、出血少、恢复快、手术时间短、费用相对低，术后并发症少，患者对手术整体效果满意度较高。我院自从开展该术式以来，通过最长达17个月的患者随访，发现大部分患者膝关节骨关节炎的发展得到了明显延缓，并且临床上很少有术后并发症发生，说明膝关节镜联合腓骨高位截骨手术是治疗以内侧间室狭窄为主的膝关节骨关节炎的有效方法，能极大地减轻患者的经济负担和关节置换带来的心理压力，适合在基层医院推广开展。