李慧玉

3月24日，第24个“世界防治结核病日”，WHO将主题定为“时不我待，行动起来，终结结核”，我国的主题是“开展终结结核病行动，共建共享健康中国”。目前，防治结核病的任务已十分紧迫。而较高的耐药率、高昂的医药费用以及尚未完善的医保政策，更是让我国这场结核病“终结之战”步履维艰。

结核病，一种古老而又极具杀伤力的传染性疾病，人类与之斗争了数千年。但迄今为止，这种“白色瘟疫”还未彻底消灭，每年仍会夺走全球逾百万生命。

世界卫生组织（WHO）发布的《2018年全球结核病报告》显示，尽管结核病发病率在以每年2%的速度缓慢下降，但2017年全球仍有1000万新发病例、160万死亡病例。其中，儿童结核病例约有100万，死亡率高达23%。

1.耐药结核病防控形势严峻

结核病防治必须面对的一个难题就是，耐药（尤其是耐多药）结核病的出现，这也导致耐药结核病成为一场棘手的公共卫生危机。

结核病从耐药性上可以分为单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病和广泛耐药结核病。其中，耐多药结核病至少对非常有效的治疗药物异烟肼和利福平出现耐药。

根据WHO最新统计数据，全球范围内有3.5%的新发结核和18%的既往经过治疗的患者为耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）。值得注意的是，有三个国家几乎占据全球一半的MDR/RR-TB病例：印度（24%）、中国（13%）和俄罗斯（10%）。

“从耐药角度来说，我们国家是在全球平均水平之上，疫情比较严重。”中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心政策规划部原主任姜世闻坦言，“我们现在最好的结核病药物就是异烟肼和利福平，如果它们也耐药了，治疗难度将非常之大。”

近日，在“第四届结核病防控议题媒体培训暨全球健康与发展媒体研讨班”上，姜世闻指出，当前我国结核病防控面临的严峻挑战，除了感染者基础大、短期内降低发病难度大，耐药结核病防治问题最为严重。

“我国约有7.3万耐多药/利福平耐药结核病患者，但是每年发现的只有1万多，且治疗成功率低于50%，这是一个很大的挑战。”姜世闻说，“我们要尽快提高耐多药/利福平耐药结核病的发现率和治疗成功率，这在我国非常急迫。”

2017年，我国耐药结核的发现率仅为15.6%，耐药结核的分子诊断普及率也很低，特别是地市级较低，县区级更低。姜世闻表示，预防结核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗仅能预防部分儿童重症结核及结核性脑膜炎的发生，但对成人结核病的预防几乎没有作用。

不仅如此，国内外疫苗研发进展也不容乐观，最新的临床医学数据显示，制药公司研发的新型疫苗，预防有效率只有50%。与此同时，全球也缺少发现和治疗的新工具，已有的新诊断工具并不能有效地推广应用。

2.家庭灾难性支出比例较大

结核病，过去也被称作“穷人病”，这种说法虽然欠妥，但调查发现，结核病患者的确多属于低收入人群。全国结核病流行病学抽样调查每十年一次，根据最近的数据，82.8%的肺结核患者家庭人均收入低于当地居民的平均收入水平。

一般而言，普通的结核病患者坚持用药半年即可治愈，而耐多药结核病患者的治疗周期则需要9个月到两年。昂贵的耐药结核治疗费用，对于多属于弱势群体的患者来说，实在难以承受。

按照WHO推荐的方案，一位耐多药患者的治疗支出大约需要20万～30万元。贝达喹啉和利奈唑胺等被列为耐多药结核病治疗新药。但在我国，这两种药物都尚未进入医保目录，病人经济负担很重。部分地区调查发现，因普通肺结核而导致发生家庭灾难性支出的比例约为60%，因耐多药肺结核而导致发生家庭灾难性支出的比例约为80%。

那么，这么多费用都花在哪儿了？“有研究显示患者延误与诊断延误与家庭发生灾难性支出有非常高的相關性。”昆山杜克大学全球健康助理教授龙倩表示，2010年全国结核病流调显示，普通结核病患者确诊前的平均医疗费用约2060元，而患者的自付费用高达1789元。

基本医疗保险制度规定，随着就诊层级的提高，诊疗服务报销比例相应降低。而“三位一体”结核病防治模式下，普通结核患者需在县区级定点医院就诊，耐药结核患者需在地市级或省级定点医院就诊。如无针对结核病的特殊报销政策，结核患者尤其是耐药患者能享受的报销比例较低，患者自付费用高。此外，患者还需承担交通费及食宿费，这些都为结核病家庭增加了负担，不少肺结核耐药患者不愿或不能够坚持治疗。

对于结核病的诊治我国是有“免费”政策的，但能“免费”的却十分有限。“一线抗结核药物及基本的痰涂片、胸片检查是免费的，但治疗期间出现不良反应，需要定期肝功能检查、肾功能检查以及服用保肝药等，都不免费，这些费用往往未纳入医保报销目录。”龙倩说。

为实现在2035年消灭结核病的全球目标，各国都需要尽快采取措施予以应对，首先就是增加经费投入，用以对抗这种疾病。而对于我国来说，出台新医保政策已刻不容缓。

姜世闻呼吁，政府应该增加经费投入，确保能力建设和供需方的经费。另外，实施医保先行、财政兜底和患者关怀政策，减轻患者经济负担，以实现家庭灾难性支出的比例为“零”。

3.呼吁建立多渠道筹资机制

在日本，通过多渠道筹资，除了医保还有中央政府、地方政府的出资，门诊、住院医保报销的比例达到了70%，肺结核患者住院自付费用为零，门诊患者的自付费用比例仅为5%，1965～1978年这十余年间，每年肺结核报告发病率下降10%。

“日本的例子告诉我们，在20世纪50年代疫情特别高的阶段，资金投入确实巨大。”龙倩说，结核病医疗费用占医疗总费用的比例非常高（27.4%），但随着疫情下降，日本的结核病医疗费用占医疗总费用的比例是降低的。

“肺结核是具有传染性的，它不仅是单一的疾病，更是一个全社会的公共卫生问题，需要全社会关注。因此，我们现在需要为防治肺结核病做出投入承诺，而这种投入是具有高成本效益的。”龙倩说。

为此，龙倩呼吁，结核病防控需要强有力的政府承诺，需要中央政府、地方政府及财政、民政、人力资源保障部门等多部门协同努力，需要综合、统筹考虑如何促进健康公平性。

卫健委卫生发展研究中心研究员、原卫生部卫生经济研究所副所长王禄生也分享了中国卫健委—比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防控项目（简称“中盖结核病项目”）的筹资和支付方式改革经验。

王禄生介绍，“中盖结核病项目”在浙江省、吉林省、宁夏回族自治区开展了多渠道筹资的尝试和探索，构建了包含结防专项经费、基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底补助及其他等多渠道筹资模式，并进行了肺结核按病种支付改革创新，初见成效。

王禄生认为，“中盖结核病项目”在肺结核支付改革创新上的经验在于，一是按“门诊全疗程”或“门诊+住院”全疗程打包付费，控制不合理费用，降低住院率，提高依从率;二是按临床路径测算付费标准，科学合理的同时，又能保证质量，控制不合理费用。王禄生建议应在目前全国大力推进支付改革的形势下积极推广肺结核支付方式改革。

健康中国2030已经明确提出，个人的卫生支出占总的卫生支出比例降低至25%以下。龙倩也希望在此目标的引导下，通过提高公共筹资，同时提高医疗保障水平，降低病人的看病负担。