王宇静， 钟育祥

(中南大学湘雅医学院 附属海口市人民医院， 海南 海口 570208)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见且最严重的合并症之一，也是引起终末期肾衰竭的主要原因[1]。DN慢性肾衰竭患者肾功能异常、肾脏系统紊乱会导致体内多种分子毒素的产生，引起诸多并发症[2-3]。因此，及时清除体内毒素，使肾脏代谢功能恢复正常是治疗DN的主要方向，血液净化就是目前DN的主要方法，它能通过有效地清除患者体内毒性物质，控制内环境稳定[4]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD) 是最常用的血液净化方式之一，能够明显改善DN慢性肾衰竭患者部分尿毒症症状，是延长尿毒症患者生存期的主要方法[5]。近年来，随着临床经验的不断积累以及治疗方法的不断改进，连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)已成为救治各类危重患者的重要手段，它是采用每天连续24 h或接近24 h的血液净化疗法替代受损肾功能的净化方式，可连续清除血液中的内源性和外源性毒素，有效地改善患者的体内环境，取得了很好的临床治疗效果[6-9]。脂联素、抵抗素及瘦素是由脂肪组织分泌的脂肪因子，与代谢综合征、慢性肾功能不全以及糖尿病发病密切相关；白介素-6(interleukin-6,IL-6)及肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor,TNF-α)是最常见的血清炎性因子[10-11]。既往研究表明，血液透析能短暂升高终末期肾病患者体内免疫细胞含量，降低炎症因子水平，提高患者生活质量[12-13]。然而，CBP和MHD 对DN肾衰竭患者脂肪因子及炎症因子水平变化的影响有何差别，相关报道较少。有鉴于此，本研究探讨了CBP与MHD对DN肾衰竭患者血清中脂联素、瘦素、抵抗素、IL-6及TNF-α水平变化的影响，以期对该病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月-2018年1月180例DN慢性肾衰竭患者为研究对象，所有患者均符合DN的诊断标准，且经临床判定为DN尿毒症期[14]；排除合并其他疾病、肝肾功能不全者或有肾脏疾病者。所有DN患者在常规对症治疗基础上分别采用CBP治疗(CBP组)和MHP治疗(MHP组)，每组90例。CBP组患者中男47例、女43例，年龄25～75岁、平均(53.64±7.23)岁，平均病程(7.6±2.1)年；MHP组患者中男46例、女44例，年龄22～73岁、平均(51.95±7.73)岁，平均病程(7.7±2.3)年。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

血液透析仪器包括TR8000型血液透析机(日本东丽公司)和HA130型树脂灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司)。CBP组应用连续性静脉-静脉血液过滤方式，血流量为150～200 mL/min，置换液选择成品置换液(碳酸盐浓度35 mmol/L)，置换液流量2 000～3 000 mL/h，采取前稀释的模式，12～24 h/d，1 次/d；MHD组的透析液为140 mmol/L的碳酸氢钠，血流量为200～300 mL/min，温度37 ℃，透析液流量500 mL/min，透析膜面积1.3 m2，超滤系数5.5 mL/(h·mmHg)，抗凝剂为肝素钠，剂量50～70 U/kg，血液透析2 次/周，血液透析过滤1次/周，4 h/次。根据患者病情设定超滤量及低分子肝素用量，两组均连续治疗3 d[15]。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料和基线肾功能 收集所有患者的一般资料和入院时(即基线)肾功能指标，包括性别、年龄、病程、体质量指数(body mass index,BMI)、空腹血糖、尿素氮、24 h尿蛋白量、血肌酐水平和尿红细胞计数。

1.3.2血清脂肪因子及炎症因子 分别在治疗前及治疗后3 d时，抽取患者空腹静脉血5 mL，常温静置2 h，4 ℃ 4 000 r/min离心10 min，取上层血清分装保存于-80 ℃冰箱待测；采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)检测脂联素、抵抗素、瘦素、IL-6及TNF-α水平，所用试剂盒购自陕西先锋生物科技有限公司，检测过程严格按照试剂盒的操作说明进行。

1.3.3生存质量 采用简易生存质量量表(the MOS item short from health survey，SF-36)对治疗后患者的生存质量进行测定[16]。该量表包括生理功能(physical functioning,PF)、生理职能(role-physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social functioning,SF)、精神健康(role-emotional,RE)及情感职能(mental health,MH) 等8个维度，每个维度包含若干条目；每个条目的选项均按由差到好赋与由小～大的得分，各维度所有条目之和为各维度初始得分，各维度得分越高，表示该维度的生存质量越高；8个维度的初始得分标准化转换成最终得分，各维度最终得分之和为总分，得分范围0～145分，总分越高，则患者生存质量越好[16]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料和基线肾功能

两组患者一般资料和基线肾功能各指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别男/女(n)平均年龄(岁) 病程(年)BMI(kg/m2) 空腹血糖(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)24 h尿蛋白量(g)尿红细胞计数(个/HP)CBP组 47/4353.64±7.237.63±2.1820.12±3.0314.37±3.1214.22±4.23483.44±41.292.39±1.0132.33±5.44MHP组 46/4451.95±7.737.74±2.37 21.32±2.9215.32±4.0714.15±3.98482.62±43.222.42±1.0534.26±5.59t/χ21.7540.7630.9780.4590.7830.3560.5460.3840.864P0.3620.4600.4380.6100.6040.7330.6820.7190.373

2.2 治疗前后血清脂肪因子及炎性因子水平

结果显示，治疗前CBP组和MHP组患者的血清脂肪因子和炎性因子比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，CBP组患者的脂联素水平高于MHP组患者，抵抗素、瘦素、IL-6及TNF-α水平则低于MHP组患者(P<0.05)；CBP组患者治疗后脂联素水平高于治疗前，抵抗素、瘦素、IL-6、TNF-α水平则低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，但MHP组患者治疗前后各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

血清指标 CBP组治疗前治疗后MHP组治疗前治疗后脂联素(μg/L) 4.46±1.8713.53±1.91(1)(2)4.53±1.874.89±1.97抵抗素(μg/L)13.93±5.617.24±4.31(1)(2)14.15±6.1313.47±6.73瘦素(mg/L)6.42±2.512.83±2.32(1)(2)6.21±2.465.16±2.78IL-6(ng/L)202.34±35.18146.71±29.46(1)(2)213.62±37.41168.73±27.48TNF-α(ng/L)152.54±41.3499.45±22.18(1)(2)158.64±46.87120.26±25.35

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同时点MHP组比较，P<0.05。

2.3 治疗后SF-36量表评分

CBP组患者治疗后的SF-36量表各维度得分及总分均高于MHP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别SF-36量表评分(分)PFRPBPGHVTSFREMH总分CBP组23.8±4.546.66±1.748.36±2.1517.8±4.4616.7±3.817.29±2.045.04±1.0723.5±5.83109.4±24.75MHP组18.7±4.114.53±0.796.02±1.3214.0±3.7612.0±2.394.58±0.653.37±0.8214.4±3.4377.91±17.81t4.13 3.68 4.07 3.34 3.65 3.56 3.12 4.24 5.23P0.0310.0360.0270.0350.0380.0290.0370.0350.034

3 讨论

糖尿病肾衰竭是最常见的糖尿病慢性并发症，早期症状不明显，若诊断和治疗不及时，可使患者病情逐渐进展，继而出现严重的代谢紊乱直至糖尿病肾功能衰竭，糖尿病肾衰竭患者因此会丧失劳动能力或导致死亡，目前已成为诱发肾衰竭的第2位因素[17]。脂联素和抵抗素是由脂肪分泌的脂肪细胞因子，与机体的代谢综合症密切相关，在糖尿病的发生发展中也起着重要作用[18]。瘦素又称瘦蛋白，也是由脂肪细胞分泌的，可以调节机体摄食和能量代谢，在糖尿病的发生发展中也起着一定的作用[19]。本研究结果显示，两组患者治疗前脂肪因子水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后CBP组患者的脂联素水平高于MHP组患者，抵抗素、瘦素水平均低于MHP组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；CBP组患者治疗前后脂联素水平均表现为治疗后高于治疗前，抵抗素、瘦素水平均表现为治疗后低于治疗前，但MHP组治疗前后各指标差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果提示CBP较MHP能降低DN肾衰竭患者的血清脂肪因子水平，因此该方法值得广泛应用于糖尿病肾衰竭患者的临床治疗。

糖尿病患者由于机体脂肪代谢紊乱，极易产生过量的炎性细胞因子，促使肾功能不全患者的进行性肾实质损害进一步发展，严重者甚至出现全身性炎性反应，其中IL-6和TNF-α是两种常见的炎性因子，与DN的的发生发展有着密不可分的关系[20]。IL-6是由多种细胞产生的炎性因子，主要由单核巨噬细胞和Th2细胞分泌，可作为患者病情判断以及预后评估的重要指标[21]；TNF-α是一种能够直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子，对正常细胞没有毒副作用[22]。本研究结果显示，治疗前两组患者之间炎性因子水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后CBP组患者的IL-6、TNF-α水平均低于MHP组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；CBP组患者治疗前后IL-6、TNF-α均表现为治疗后低于治疗前，但MHP组治疗前后各指标差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果提示CBP较MHP能够降低DN肾衰竭患者的血清炎性因子水平，减少炎症反应，值得临床推广。

由于DN肾衰竭具有死亡率高、难以治愈、预后差等临床特点[23-25]，因此本研究选择生存质量来评价不同血液净化方式对DN慢性肾衰竭患者的临床治疗效果。SF-36量表是国际上应用最广泛的生存质量评价量表，广泛应用于临床研究，量表得分越高，表明患者的生存质量越好[16]。大量研究已表明SF-36量表具有较好的信度和效度，能较好地反映患者的病情改善效果[26-27]。本研究结果显示，CBD组患者SF-36量表各维度得分和总分均高于MHP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，提示CBP较MHP可有效地提高患者的生存质量。

综上所述，与MHP相比，CBP可以更有效地调节DN慢性肾衰竭患者的血清脂肪因子和炎症因子水平，减少机体炎症反应的发生，提高患者生存质量，值得临床推广。