蒋丽琼 刘娟娟 刘琪 刘姗 曾颖

(1长沙市中心医院，湖南 长沙 410000；2南华大学护理学院)

心血管疾病(CVD)是我国公民首要死亡原因。由于CVD危险因素的流行，老年人心血管事件(心肌梗死或脑卒中)的发病率显著升高〔1〕，成为CVD高危人群。而国内外研究〔2～4〕表明，老年人对CVD预警症状及相关危险因素的知晓水平不高且不平衡，严重影响其采取危险因素控制行为，导致对患者的救治时间延迟，使致残率及死亡率上升，使家庭、社会负担加重。因此，大力开展CVD相关知识健康教育，提高老年人的认知水平显得尤为重要。保护动机理论(PMT)是个人行为改变主要理论，以健康信念模式为基础，运用认知调节中的威胁、应对评估对行为改变予以解释,从动机因素角度对健康行为进行探讨〔5〕。研究〔6,7〕表明，将该理论应用于糖尿病或高血压患者可有效促进健康行为的建立，改善生活质量。然而将该理论应用于老年人CVD预警症状及多项危险因素知识健康教育的研究较少。本研究PMT在老年人CVD预警症状及危险因素知识健康教育中的应用效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 在社区医院举行健康体检活动时，招募研究对象。采用便利抽样法抽取衡阳市社区老年人200例为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁，具有一定的理解能力及语言沟通能力，日常生活基本自理；②神志正常，均无精神疾患；③患者知情同意。排除标准：①认知功能障碍不能配合者；②有精神病史及生活不能自理者；③同时参加其他研究或主动退出者。将符合标准的研究对象予以编号，按照随机数字表法分为对照组和干预组各100例，每组男53例，女47例。对照组平均年龄(69.07±5.44)岁；小学及以下60例，初中及高中30例，大学及以上10例；月经济收入<2 000元者56例,≥2 000元者44例；工人48例，干部33例，其他19例；独居者18例，配偶同住者42例，子女同住者40例。观察组平均年龄(69.39±5.66)岁；小学及以下53例，初中及高中33例，大学及以上14例；月经济收入<2 000元者53例,≥2 000元者47例；工人49例，干部34例，其他17例；独居者16例，配偶同住者45例，子女同住者39例。两组性别、年龄、文化程度、月收入水平等差异无统计学意义(P>0.05)。干预中对照组14例失访(4例因随子女外迁退出，6例因疾病住院退出，问卷无效4例)，干预组8例失访(3例因疾病住院退出，2例因照顾住院配偶退出，问卷无效3例)，178例完成研究。

1.2干预方法 组建健康管理小组(心血管内科、神经内科副主任医师各1名、社区护士2名)，在社区医院开展健康教育。对照组采取常规干预：嘱咐老人注意合理饮食、活动，尊重老年人的自我意愿到社区医院进行血糖、血压等监测，进行集体或个人CVD相关知识指导。干预组进行6个月的基于PMT的CVD预警症状健康教育，由健康管理小组成员共同讨论制定健康教育模式，并及时对健康教育过程中出现的问题进行交流、改进。评估老年人CVD预警症状及危险因素认知和健康相关行为保护动机的7个因素，根据评估结果制定出PMT结合思维导图的健康教育模式。PMT健康教育方案：(1)严重性和易感性，以增强老年人对CVD预警症状及相关危险因素严重性和易感性的认知为目的。干预内容：①结合思维导图，为老年人讲解CVD相关知识，包括病因、危险因素、症状表现及护理措施。②讲解CVD预警症状相关知识，包括CVD预警症状的界定，紧急处理方法及其重要性等；③讲解健康相关行为知识，包括戒烟限酒、规律运动和服药及合理饮食等内容，并发放健康相关行为处方。干预形式与时间：第1周评估干预对象，建立干预对象干预档案。第1～3周开展集体教育讲座60～90 min/次，共3次；授课人员：心内科、神经内科专家。(2)内部回报和外部回报，以改善老年人CVD相关知识不足的自身原因减少来自亲朋好友的CVD不良认知支持外因为目的。干预内容：观看“fast”视频，讲解CVD预警症状早期识别方法及注意事项，纠正错误观念，演示健康相关行为。丰富老年人和亲朋CVD相关知识，弱化内部回报(忽视CVD预警症状和危险因素知识、吸烟、不规律运动和饮食及服药等给身体上带来舒适)和外部回报(亲朋对识别预警症状和危险因素，采取健康行为的不重视或错误认识)。干预形式与时间：第4周为亲朋老年人学习会。授课人员：课题组成员，社区健康教育护士。(3)反应效能和自我效能，使老人和亲朋感知到掌CVD相关知识，采取健康行为的益处；增强改变的自信。干预内容：邀请CVD预警症状和危险因素知识掌握良好，并采取和坚持健康行为的老年人介绍经验，为知识掌握不佳和未采取健康行为的老年人树立信心，使其意识到掌握预警症状知识和相关危险因素并采取健康行为的益处，提高其采取健康行为的可能性和自我效能。干预形式与时间：第2～3个月每月1次。教育形式：干预团队讨论会。授课人员：研究者。(4)反应代价，以降低改变过程中自己和家人需付出的代价为目的。干预内容：帮助分析掌握CVD预警症状知识和采取健康行为存在的问题，并帮助克服；同时给亲朋宣教，为老人争取多方面的鼓励，给予心理支持，缓解压力。干预期间每月1次。教育形式：个体化家庭访视或电话随访。参与人员：研究者。

1.3评价工具和方法

1.3.1老年人一般资料调查表 由研究者根据研究目的自行设计，内容包括性别、年龄、文化程度、收入水平、既往医疗史、长期服药情况、生活方式等。

1.3.2CVD 预警症状及危险因素知识问卷 该问卷由曾颖〔8〕以美国脑卒中学会(ASA)、国际脑卒中学会(NSA)、美国心脏学会(AHA)及世界卫生组织(WHO) 公布的脑卒中、心脏病首发临床症状及 CVD 危险因素为基础，通过文献回顾及结合患者实际情况，并咨询心血管内科专家建议所设计。该问卷包括4个维度，共26个条目，其中脑卒中首发临床症状、冠心病首发临床症状各5个条目；急性心脑血管疾病发作时采取的措施 1个条目；CVD主要危险因素15个条目〔高血压、高血脂、吸烟、缺乏体力活动、体重超重、不健康饮食、缺血性心脏病、酗酒、CVD家族史、颈动脉狭窄、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)史、心律失常〕。每个条目1分，总分0～26 分。将 CVD 知识认知水平分为低(0～8分)、中(9～18分)、高(>18分)3个层次，得分越高表明调查对象对CVD知识认知水平越高。该问卷重测的可信系数为0.95，内部一致性系数 Cronbach α为 0.73，表明该问卷的信效度较好。

1.3.3健康相关行为 通过面对面的访谈了解情况，内容包括吸烟、健康饮食(低盐、低脂、低糖)、规律运动、服药依从性(降压药、降脂药、降糖药)等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1老年人干预前后CVD预警症状及危险因素知识知晓水平的变化 两组各项CVD预警症状得分较干预前提高。干预后，干预组的各项CVD预警症状及危险因素知识得分差值均显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)，知晓水平升高者显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组CVD预警症状及危险因素知识水平差值比较分)

2.2老年人干预前后健康相关行为的变化 干预后，两组吸烟和不能按时服用降压药纠正结果差异无统计学意义(P>0.05)；干预组不健康饮食、不规律运动及不能按时服用降脂、降糖药纠正结果均显著优于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 干预后两组老年人健康相关行为的纠正结果(n)

3 讨 论

老年人对CVD预警症状及危险因素的认知水平较低，严重影响疾病的治疗和预后〔9，10〕，而健康教育可以提高居民的早期识别和急救转运知识水平〔11〕，进而降低脑卒中和心脏病的发病率和死亡率，改善高危人群生活质量。基于PMT的健康教育通过健康知识讲座，使老年人充分意识到掌握CVD预警症状及危险因素的重要性和严重性，通过血糖监测等健康行为演示提高老年人及其亲朋的健康监测相关知识掌握度，激发自我健康保护动机〔6〕。而思维导图具有图文并茂的特点，可促进认知能力的提高，结合思维导图讲解健康知识并鼓励老年人绘图，利于从视听方面接收健康信息，增强学习效果〔12〕。Nishikawa等〔13〕建议社区医务人员采取长时间多次的健康教育以改善居民的脑卒中预警症状及急救处理认知水平。本研究在为期6个月的健康教育中多次干预，强化了CVD相关知识，使健康教育的成效更加显著。因存在个体差异，应采取具有针对性的干预〔14〕。具体评估老年人的保护动机因素，并通过家访或电话随访，提供个体化的咨询，指导解决学习知识过程中的问题，有利于老年人更牢固的掌握CVD预警症状及相关知识。PMT干预前两组的CVD预警症状及危险因素知识水平均低，干预后，两组均有所提高，脑卒中和心脏病发作症状、脑卒中或心脏病发作时拨打急救电话、CVD危险因素的平均得分均上升明显，表明两种健康教育方法均有效，而PMT干预组的效果更佳，干预后的CVD知识认知水平提高人数明显增多。

研究表明老年人的健康自我管理状况较差，对心血管疾病认识程度不高，存在较多不良生活方式，药物的服用(如降糖、降压、降脂药)普遍不高。需开展健康教育，促使其掌握健康相关知识，积极采取健康相关行为〔15〕。而钱湘云等〔7〕发现PMT干预可使患者自我效能提高，自我管理信心增强，促进健康相关行为的形成。通过健康讲座、亲朋参与、同伴共享、多次家庭和电话随访等使老年人得到更多的社会支持，弱化了内外部支持，增强了行为改变的自我效能和信心，为健康相关行为的形成和保持奠定了基础。另外，长期精神紧张、压力过大是CVD的危险因素之一〔16〕，因此应积极了解行为改变过程中的心理变化，对紧张事件的自我调节、过度情绪波动的避免方法进行指导，帮助缓解CVD危险因素。干预后更多的老年人掌握并采取了“四低一高一禁”的控制饮食方法，遵照处方保持适当运动，服药依从性提高，尤其降糖药、降脂药服用率明显升高。说明基于PMT的健康教育可提高自我保健意识和能力，利于形成和强化健康相关行为。但在提倡戒烟与合理服用高血压药方面干预与对照组效果不明显，分析原因可能与我国的戒烟与高血压防治工作取得了一定的成效有关，老年人对吸烟及高血压是CVD的危险因素有了较好的认知。