安少波 徐雷 杜晓静 胡喜田 王云英 吴志红

(石家庄市第一医院心血管四病区，河北 石家庄 050011)

高血压可伴有心、脑、肾等重要器官功能或气质性改变，也是冠心病、心力衰竭、脑卒中、肾衰竭等疾病的重要危险因素，严重影响患者生活质量〔1〕。我国高血压人群数量呈逐年升高趋势，60岁以上老年人中约有2/3患者伴有高血压〔2〕。高血压发病与个人行为密切相关，再加上老年人群自身机体免疫力降低，易引发高血压。临床高血压的治疗关键在于血压的有效控制，改善预后，而对于高龄老年人多伴昼夜节律异常，动脉硬化等症状而增加了治疗难度，除了调节血压，也要注意血压节律等。如果用药过量，患者可能会出现体位性低血压，甚至是重要器官的血液供应不足等情况〔3,4〕。时间治疗学是基于每种药物与机体昼夜节律而进行科学用药，实现药效与昼夜节律同步来提高治疗效果，改善预后〔5,6〕。本研究拟探讨时间治疗学管理应用对高龄老年高血压患者血压管理及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年8月至2018年8月在石家庄市第一医院心内四科诊治的188例高龄老年高血压患者，随机分为观察组与对照组各94例。两组均采用缬沙坦及非洛地平治疗，观察组按照血压节律口服降压药，对照组在早晨口服降压药。纳入标准：①根据高血压标准〔7〕确诊为高血压者〔即非同日收缩压(SBP)/舒张压(DBP)>140/90 mmHg出现超过3次者〕；②年龄>80岁者；③签署知情同意书，通过医院伦理委员会审理批准。排除标准：①自身免疫性疾病者；②近半年内发生急性冠脉综合征病史、脑卒中者；③合并严重心功能不全者；④对本次研究药物过敏者；⑤合并严重肝肾疾病、继发性高血压者；⑥随访资料不全者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组均在治疗前进行相关的临床检查。降压药口服80 mg/次缬沙坦(北京诺华制药有限公司，规格80 mg，国药准字H20040217)，1次/d；口服钙拮抗剂2.5 mg/次非洛地平(阿斯利康制药有限公司，规格2.5 mg，国药准字H20030414)，1次/d。观察组按照血压节律口服降压药，对照组在早晨6∶00～7∶00间口服降压药。期间注意记录患者血压情况。

1.2.2记录动态血压 使用问力新仪器(上海)有限公司购买的180-EA型动态血压监测仪监测患者8∶00至次日8∶00期间24 h的左上臂血压，数据包括SBP、DBP、心率。其中白天6∶00～22∶00期间设置每15 min记录一次，夜间22∶00～次日8∶00期间设置每30 min记录一次。若有效记录数据次数低于应测次数的80%则重新记录。

1.3观察指标 分别比较两组在治疗前、治疗1个月后的昼间SBP/DBP水平、夜间SBP/DBP水平及24 h SBP/DBP水平。

1.4临床控制效果 显效：DBP<90 mmHg，且较治疗前降低幅度>10 mmHg，SBP较治疗前降低幅度>30 mmHg；有效：DBP<90 mmHg，较治疗前降低幅度>10 mmHg或SBP较治疗前降低幅度>30 mmHg；无效：SBP与DBP较治疗前降低幅度不大。其中总有效率=显效率+有效率。

1.5随访情况 所有患者治疗结束后每月行1次动态血压监测，随访一年；①血压控制情况：优良：全年超过3/4日期血压控制在140/90 mmHg以下；尚可：全年超过1/2日期血压控制在140/90 mmHg以下；不良：全年低于1/2日期血压控制在140/90 mmHg以下；血压控制有效率=(显效+有效)/总数×100%。②生活质量评分〔8〕：根据生活质量综合评定问卷对两组患者进行评定，该问卷包括64个项目，代表15个因子，可反映躯体功能、生活功能、心理功能3个维度水平及生活质量总体评价。③不良反应发生情况：记录1年中患者恶心、呕吐、水肿、头痛、新发并发症(如肾功能损害、高血压引起的脑卒中等)发生率。

1.6统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组动态血压SBP、DBP水平比较 两组治疗后在24 h、昼间与夜间的SBP、DBP水平较治疗前均明显降低(P<0.05)；观察组24 h、昼间与夜间的SBP、DBP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组血压控制效果比较 对照组降压改善率明显低于观察组(P<0.05)。见表3。

2.3两组血压控制情况 观察组临床症状改善率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4两组治疗前后生活质量评分比较 两组治疗后躯体功能、生活功能、心理功能、生活质量总评分较治疗前均有显著提高(P<0.05)；而观察组患者躯体功能、生活功能、心理功能、生活质量总评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表2 两组动态血压SBP、DBP水平比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05；表5同

表3 两组血压控制效果比较〔n(%),n=94〕

表4 两组血压控制情况〔n(%),n=94〕

表5 两组治疗前后生活质量评分比较分，n=94)

2.5两组并发症情况 观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症情况〔n(%),n=94〕

3 讨 论

高血压具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，成为严重公共问题〔9〕。近年来，随着我国老龄化程度加重，高龄老年高血压患者数量逐年上升，同时多伴有如冠心病、脑卒中等其他慢性疾病。老年高血压的临床表现特征主要有以下几点〔10〕：①随着年龄增加，血管壁结构发生明显改变，动脉壁僵硬程度增加，大动脉弹性明显降低，导致脉压较大；②同时临床监测仪器对患者血压的敏感性降低，顺应性降低，导致血压幅度波动较大而发生体位性低血压；③早晨清醒后，患者交感神经系统活性明显较强而发生“血压晨峰”的症状；④因高龄老年高血压患者自身生理功能的减退使血管平滑肌长期处于收缩状态，导致夜间血压降幅不大，发生昼夜节律异常。因此高龄老年高血压患者自身复杂的生理因素，导致除了血压要控制在合理的范围，而且还要预防临床并发症，明显增大了临床治疗难度。

大量资料显示〔11，12〕，血压在机体正常情况下会遵循醒-睡周期，符合昼夜24 h节律变化的时间生物学特点。白天觉醒状态下，主要由交感神经系统调控血压，而夜间睡眠时主要是肾素血管紧张素系统(RAS)，最终形成血压的昼夜节律。但是血压昼夜节律异常会明显加重损害患者的心脑肾等器官组织。资料表明，脑卒中者与血压昼夜节律异常存在明显的联系，心脑损害发生率是正常者的3倍〔13，14〕。因此，在治疗高血压时，尤其是高龄老年高血压者，在调控血压的同时，注意恢复血压昼夜节律。时间治疗学是基于临床药物药效动力学与机体内分泌同步协调的干预来实现最小剂量达到理想的药效，且改善预后。随着临床时间治疗学被证明可以发挥出良好的调控血压及较好的同步药物在血压昼夜节律的效果，在临床中得到较多的应用〔15，16〕。本研究发现，两组患者经治疗后，血压均有显著降低，控制在理想水平，但采用时间治疗学治疗老年高血压，可更好地控制血压，使血压波动幅度小，以降低对靶器官的损害。

正常血压每日出现两峰一谷的长柄杓形，在治疗过程中依据血压高峰时间调整用药。大多数老年高血压患者血压昼夜节律异常，不仅受自身因素影响外，还与药物因素有关，如临床长期口服降压药，导致药效随时间减弱，表现为白天血压下降，血压昼夜节律异常恶化的现象〔17，18〕。本研究说明采用高血压时间治疗学进行治疗，可较好的控制老年患者血压，SBP/DBP<150/70 mmHg，减轻损伤靶器官程度，另外可减低血压变异性，对保护高龄患者心脑血管具有促进意义。

我国高血压患者对于高血压疾病的知晓率低、治疗率低、控制率低〔19〕，有研究发现，通过健康教育可改善患者日常生活习惯，进而预防高血压并发症的发生，但是效果欠佳。资料表明，老年高血压患者血压得到稳定范围内的控制，不仅可以减轻损伤靶器官，还可以预防或减少心脑血管疾病事件。值得注意的是，在控制老年高血压时不能刻意追求血压必须控制在正常范围，而是要基于患者自身状况，调控血压变化在合理范围，适当地减少降压药剂量〔20〕。本研究说明采用高血压时间治疗学一方面可以降低高龄老年高血压治疗期间的不良反应，还可以改善患者的生活质量。

综上，高龄老年高血压应用时间治疗学不仅可以有效地控制患者的血压在正常范围，而且改善24 h血压昼夜节律，提高患者生活质量，降低不良反应发生率，最终提高临床效果。