孟雪 张哲 殷悦 祖翠华 邓燕 王凯 王立伟

(徐州市中心医院，江苏 徐州 221000)

俯卧位全麻手术多需机械通气来满足患者的氧合需求，然而全麻手术老年患者肺损伤导致呼吸功能障碍的报道屡见不鲜。全麻手术老年患者呼吸功能障碍主要是由于大潮气量通气、全麻呼吸过大等所致，主要表现为气腹气压过高、小潮气量通气、全麻呼吸过缓所导致气压萎陷伤〔1〕。由于胸廓顺应性会随着年龄增长而进行性降低，从而改变患者纵隔横膈弯曲度，全麻下极易对呼吸动力学产生负向影响，加之全麻时俯卧位胸廓前壁受压，活动度变小，更提升了老年患者气道阻力〔2〕。老年全麻手术呼吸功能障碍发生比例高达30%〔3〕，因此在老年全麻手术中合理选择麻醉药物及给药途径，对于减少肺损伤和减少术中呼吸功能障碍有着重要意义。本研究观察不同麻醉药物配伍在不同给药途径时对俯卧位全麻手术老年患者呼吸功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年1～12月期间徐州市中心医院收治的俯卧位全麻手术病例。纳入标准：①患者均采取俯卧位全麻手术，且手术时间大于60 min；②患者年龄60～75岁；③患者术前无心、肺、肾等器质性疾病，术前常规血尿检查正常；④病例资料完整，术中行机械通气，并与医院签订研究知情同意书。排除标准：①术中药物过敏反应者；②手术时间<1 h或大于>2 h者；③中转或中断手术者；④输血量>400 ml者。符合标准纳入的患者384例，年龄60～75周岁，平均(63.85±3.64)周岁，男194例，女190例，体重60～70 kg，平均(66.49±8.74)kg。按麻醉药物配伍差异分为右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷(右瑞七)组和咪唑安定+芬太尼+异氟烷(咪芬异)组。右瑞七组204例，其中全凭静脉麻醉患者69例、吸入麻醉患者57例、静吸复合麻醉患者78例。咪芬异组180例，其中全凭静脉麻醉患者52例、吸入麻醉患者43例、静吸复合麻醉患者85例。不同麻醉途径的右瑞七组、咪芬异组年龄、性别、体重、手术时间、麻醉时间、失血量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2麻醉方法 两组术前均进行心电图、血压、血氧、脑电双频指数等常规监测，并行气管插管机械定容通气，通气参数设定：吸呼比1∶2，频率10～15次/min，潮气量10～15 ml/kg，PEEP为5 cmH2O，术中适当调节呼吸频率，维持呼吸正常(30～45 mmHg)。

表1 各组一般资料比较

右瑞七组采用右美托咪定(厂商：江苏恒瑞医药；规格：2 ml∶200 g；国药准字：H20090248)+瑞芬太尼(厂商：宜昌人福药业；规格：1 ml∶200 g；国药准字：H20030197)+七氟烷(厂商：上海恒瑞医药；规格：250 ml∶5 mg；国药准字：H20110142)。全凭静脉麻醉者右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉诱导，右美托咪定0.1 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)静脉推注维持；吸入麻醉者采用5%七氟烷持续吸入诱导麻醉，2%～3%七氟烷持续吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉维持；静吸复合麻醉者采用右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉诱导，2%～3%七氟烷持续吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉维持。

咪芬异组采用咪唑安定(厂商：江苏恩华药业；规格：1 ml∶5 mg；国药准字：H10980025)+芬太尼(厂商：宜昌人福药业；规格：2 ml∶0.1 mg；国药准字：H42022076)+异氟烷(厂商：宜昌人福药业；规格：2 ml∶0.2 mg；国药准字：H19990127)。全凭静脉麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉诱导，咪唑安定0.5 mg/(kg·min)，芬太尼0.6 μg/(kg·min)麻醉诱导；吸入麻醉者采用5%异氟烷持续吸入诱导麻醉，1%～2%异氟烷持续吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉维持；静吸复合麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉诱导，1%～2%异氟烷持续吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉维持。

1.3观察指标 比较两组老年患者麻醉前1 min(T0)、插管后俯卧位30 min(T1)和术后(T2)时刻呼吸功能指标差异，并观察不同给药途径(全凭静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉)在T0、T1、T2时刻呼吸功能指标差异。呼吸功能指标包括动脉氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、呼气末二氧化碳分压(PET-CO2)等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验，t检验。

2 结 果

在T0时刻，两组PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，但在T1、T2时刻，右瑞七组PaO2明显高于咪芬异组，PaO2/FiO2、PET-CO2明显低于咪芬异组(P<0.05)。在T0时刻，全凭静脉麻静、吸入麻醉、吸复合麻醉患者的PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，但在T1和T2时刻，静吸复合麻醉患者的PaO2明显高于全凭静脉麻醉和吸入麻醉患者，PaO2/FiO2、PET-CO2明显低于全凭静脉麻醉和吸入麻醉患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同给药途径下不同时刻PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2指标比较

与全凭静脉麻醉、吸入麻醉比较：1)P<0.05；与右瑞七组同种麻醉途径比较：2)P<0.05

3 讨 论

随着我国人口老龄化趋势，导致重症需要全麻插管手术治疗的老年患者比例逐年提升，而随之而来的是老年全麻手术患者麻醉机械通气所致的肺损伤报道也日益增多。报道显示，老年全麻手术患者术后肺部并发症的发生率可达7%～30%〔4〕，故如何降低老年全麻手术患者围术期的肺损伤是麻醉工作中的难点。全麻手术老年患者围术期呼吸功能障碍的产生原因较多，主要集中于机械通气导致的肺功能障碍〔5～7〕、老年全麻手术患者肺功能均质性较低〔8，9〕等方面。另外，有临床研究显示肺损伤与麻醉药物选择及麻醉途径相关，Soro等〔10〕在研究脊柱全麻手术老年患者中显示，复合药物应用的全麻机械通气可降低患者术中呼吸功能障碍。潘志龙等〔11〕研究则显示，静吸复合麻醉患者的呼吸功能障碍发生率明显低于全凭静脉麻醉、吸入麻醉。但上述两个研究样本量均较小，故临床研究结论尚有待进一步证实。本研究结果显示了右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻手术药物配伍对老年全麻患者术中呼吸功能影响较小。右美托咪定作为高选择性高特异性的肾上腺素受体激动剂，应用后可广泛分布于中枢神经系统及血管、肝、肾、胰腺等组织中，具有镇静、镇痛、稳定血压、稳定血氧、利尿等作用〔12〕。瑞芬太尼是一种μ型阿片受体激动剂，麻醉起效快，维持时间短，在30 μg/kg剂量范围内时不会引起血浆组胺浓度改变，因此在安全剂量并不会对围手术期呼吸产生影响〔13，14〕。七氟烷属于高效吸入麻醉剂，具有无刺激性气味，应用后苏醒迅速，因此利于调整术中的麻醉深度，少有引发患者心律失常、呼吸困难、血压不稳等现象〔15，16〕。多项研究显示，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷联合麻醉可在一定程度上提高全麻手术患者肺组织的顺应性，减少肺内分流，提升动脉血氧分压，从而降低全麻手术患者术中的肺不张、肺泡反复塌陷等不良应，从而维持全麻手术患者术中呼吸功能〔17，18〕。

本研究结果还提示，静吸复合麻醉对老年全麻患者术中呼吸功能影响较小。虽然机械通气可能导致老年全麻患者肺泡表面活性物质代谢途径受阻，使老年全麻手术患者胸、肺顺应性显著下降，但可采用较小潮气量和气道压，来改善老年全麻手术患者肺顺应性和氧合功能，因此对老年全麻患者呼吸功能具有保护作用。国外学者多采用静吸复合麻醉来降低潮气量，Detennatm等〔19〕研究显示静吸复合麻醉不易引起肺泡萎陷，能有效避免全麻大潮气量所致的气压伤，同时也可有效提升全麻患者的氧合及提高肺的顺应性。Manna等〔20〕研究显示全身麻醉期间采用小潮气量(不高于6 ml/kg)和低呼七氟烷或异氟烷，可使全麻机械通气患者保持肺泡开放，从而避免肺泡反复扩张和萎陷对全麻期间患者呼吸功能的影响。综上，本研究通过较大样本回归性分析发现，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻药物配伍联合静吸复合麻醉的麻醉途径的麻醉方案，对老年全麻患者术中呼吸功能影响较小，其最大优势在于可改善全麻俯卧位手术老年患者肺胸顺应性，利于术中老年全麻患者呼吸功能的保持，为全麻手术老年的最优麻醉方案。