靳奥洁 崔凡凡 孙原 高敬华 王瑞刚 王翠兰 石秋艳

(1华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000；2唐山市第五医院院感科)

缺血预适应是指人体组织/器官经多次短暂缺血后激活体内保护机制减轻缺血引起的损伤，这种方法可应用在心、脑等器官〔1,2〕。目前科技水平不能预测疾病的发生，远程缺血后处理(RIPostC)在临床上更具有研究意义。研究证实上肢RIPostC可降低缺血性脑卒中的复发，明显改善患者神经和认知功能〔3〕。研究表明RIPostC作为急性脑梗死患者辅助治疗，可能通过增加脑血流量改善神经功能〔4〕，耐受性良好且具有安全性〔5〕。动物实验研究表明RIPostC治疗通过降低促红细胞生成系肝细胞激酶受体(Eph)A2和β淀粉样蛋白(Aβ)表达〔6，7〕、减少肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-1β表达〔8，9〕等机制发挥脑保护作用。目前关于不同频次RIPostC对急性脑梗死患者的影响未见系统报道。本研究旨在探讨不同频次RIPostC对脑梗死患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究经过华北理工大学附属医院伦理委员会批准，选择2017年6月至2018年8月就诊于华北理工大学附属医院且经神经内科主治医师水平以上医生首次诊断为非心源性的急性脑梗死患者200例。诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》。各组患者均需符合下列标准：①18岁≤年龄<80岁；②查头颅CT/磁共振成像(MRI)除外脑出血、短暂性脑缺血发作；③美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分5～25分；④无明显意识障碍；⑤6 h<发病至治疗时间(OTT)≤72 h；⑥患者或其授权委托人签署知情同意书；⑦排除使用抗凝药物、凝血功能障碍、脑干梗死、消化道等部位出血、肝病、上肢感染或缺如、治疗后收缩压仍高于160或低于90 mmHg、严重血液、呼吸、循环系统等疾病者。随机分为对照组(CG组)、A组(4个循环)、B组(8个循环)、C组(12个循环)、D组(14个循环)各40例，五组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2研究方法 均给予患者常规药物治疗：拜阿司匹林片150 mg口服1次/d抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片10 mg口服1次/d降脂稳斑、丁苯酞氯化钠注射液25 mg静点2次/d促进侧支循环形成，依达拉奉注射液30 mg静点2次/d清除自由基及由医院康复科主治医师水平以上医生指导的正规康复锻炼等治疗。A、B、C、D组在上述治疗基础上加用上肢RIPostC，操作前30 min内禁止吸烟、饮咖啡，至少休息5 min。于输液后4 h开始〔10〕，操作步骤：患者平卧，血压计袖带加压于上肢，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，上肢、血压计与心脏处于同一水平，压力比正常收缩压高25 mmHg，分别进行充气、放气5 min，为1个循环，对双侧上肢分别进行，应用1 w。操作时注意观察生命体征及肢体变化。本研究中患者未出现异常状况。

表1 各组患者基础资料比较

1.3观察指标 由神经内科主治医师水平以上医生判断患者入院时、治疗7 d、2 w、3个月的NIHSS、改良Barthel指数(MBI)评分，研究者记录数据并进行分析。所有患者于入院当天(第2天)、治疗2 w时空腹抽取肘静脉血5 ml，以3 000 r/min速度离心后应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测TNF-α水平，用胶乳增强免疫比浊法检测胱抑素(Cys)C水平，用奥林巴斯5400型全自动生化分析仪检测血清尿酸(UA)水平，由华北理工大学附属医院检验科主管技师水平以上工作人员按照试剂操作说明书测定。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1各组患者神经功能NIHSS评分比较 各组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。B组、C组、D组治疗7 d的NIHSS评分均明显低于GC组(P<0.05)。A组、B组、C组、D组治疗2 w、3个月的 NIHSS评分均明显低于GC组(P<0.05)。A组治疗后NIHSS评分与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组治疗7 d、2 w、3个月的 NIHSS评分明显低于GC组、A组、D组(P<0.05)。 B组治疗7 d、2 w、3个月的NIHSS评分与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 C组治疗7 d、2 w、3个月的NIHSS评分显著低于GC组、A组、D组(P<0.05)，见表2。

2.2不同频次远程缺血后处理对脑梗死患者临床症状改善情况比较 GC组有29例(72.5%)，A组有32例(80.0%)，B组有38例(95.0%)，C组有36例(90.0%)，D组有35例(87.5%)临床症状改善。B、C组改善率明显高于其他组(χ2=9.804,P=0.044)。

2.3各组MBI评分比较 入院时各组患者MBI评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月时A、B、C、D组MBI评分明显高于GC组(P<0.05)，B、C、D组MBI评分明显高于A组、GC组(P<0.05)，B、C、D组MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组治疗后MBI评分升高幅度明显高于A组、GC组(P<0.05)，见表3。

表2 各组患者治疗前后NIHSS评分比较分，n=40)

与GC组比较：1)P<0.05，与A组比较：2)P<0.05,与D组比较：3)P<0.05

表3 各组患者MBI评分比较

与GC组比较:1)P<0.05，与A组比较：2)P<0.05

2.4各组血清TNF-α、CysC、UA水平比较 入院时各组患者血清TNF-α、CysC、UA水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后A、B、C、D组血清TNF-α、CysC、UA水平均明显低于GC组(P<0.05)，B、C组治疗前后血清TNF-α、CysC、UA水平下降幅度明显高于其他组(P<0.05)，见表4。

表4 各组患者治疗前后血清TNF-α、CysC、UA水平比较

与GC组比较:1)P<0.05，与B、C组比较：2)P<0.05

3 讨 论

研究表明，反复、短暂的肢体缺血和再灌注保护血脑屏障，改善急性脑梗死患者的神经功能〔11,12〕。在没有并发症的情况下，上肢RIPostC可降低有症状脑动脉狭窄患者脑卒中复发率〔13〕，降低缺血引起的神经损伤、减轻溶栓后神经毒性反应〔14〕，也可作为中年和老年人一种增强运动功能恢复的工具〔15〕。

本研究结果表明，RIPostC对早期神经功能影响较小，可改善脑梗死患者远期神经功能，从而改善预后，应用40、60 min上肢RIPostC治疗比应用20 min、80 min对神经功能影响大，临床症状恢复好，得出应用上肢RIPostC治疗40～60 min可明显改善神经功能。A组NIHSS评分与D组相比无差异，可能因为加压于上肢的时间较长，患者心情烦躁，使机体产生的神经保护因子减少，未明显改善神经功能。

MBI评分是用10项不同等级的内容评估日常生活活动能力的方法之一。本研究结果得出应用40～80 min比应用20 min上肢RIPostC完成日常生活能力独立性强。B、C、D组MBI评分无差异，可能因样本量少，而未得出理想结果，或因应用上肢RIPostC治疗后显著改善神经功能评分，MBI评分等级之间分数相隔稍大，在日常活动能力方面未见明显差别。通过本次研究得出以后研究要增加样本数量，为研究提供理论依据。因此，上肢RIPostC对脑梗死患者的临床研究有待于大量试验研究证明。

TNF-α是促炎因子的一种，脑梗死患者血清TNF-α水平升高，还可反应病情严重程度。TNF-α、CysC均可使血管内皮受损，促进AS形成，加速脑组织损伤〔16〕。高尿酸血症与脑梗死发生有很大相关性，可通过影响糖尿病、高血压等危险因素而影响AS性脑梗死的发生过程〔17〕。CysC水平能反应早期肾功能情况，评估肾功能时监测CysC水平比尿素氮、肌酐水平变化更敏感，Henry等〔18〕学者发现轻微肾损伤是心脑血管疾病危险因素。本研究发现，急性脑梗死患者应用上肢RIPostC治疗后可降低血清TNF-α、CysC、UA水平，减轻其对机体的损伤。说明炎性反应、高尿酸血症参与脑梗死的发病过程，RIPostC可通过降低炎性反应及尿酸水平发挥脑保护作用。B、C组各指标下降幅度及神经功能评分高于其他组，上肢RIPostC治疗40～60 min对临床症状改善最佳，也可改善肾功能。

综上，上肢间断应用RIPostC治疗对急性脑梗死患者神经功能有影响；累计应用40～60 min可明显降低血清TNF-α、CysC、UA水平，显著改善临床症状，提高临床预后，同时也可改善肾功能，可作为急性脑梗死患者的辅助治疗方法。