施洪，赵宝珍，白元，刘吴瑕

(海军军医大学附属长海医院,a 超声科,b 心内科,c 特需诊疗科,上海 200433)

肥厚型心肌病(HCM)是一种独特复杂的心脏病变，具有自己特有的病理生理特征和多种形态及临床特点，目前认为该病是一种常染色体显性遗传性疾病[1-2]。肥厚性心肌病的心肌肥厚没有明确原因,肥厚的心肌常为非对称性分布,并且伴有明显的结构变异，自然病程和预后差别大,病情一般呈缓慢进展[2-3]。对于这种疾病的诊断，最经典的诊断方法是心电图诊断，但随着诊断技术的不断革新，超声、核磁、CT等手段也逐渐进入该病的诊断领域；超声心动图用于诊断和评价肥厚型心肌病已经为不少临床医院使用,常规超声心动图可以比较准确地描述患者的心脏结构改变,对心脏功能也可以进行一定的研究[4-5]。多普勒组织成像技术的出现,使得超声诊断能够更加准确地测量心脏的功能,特别是局部心脏功能,因为这种诊断评价技术可以提供比心电图更多的信息，同时也是具有安全、简便、无创的特点[6]。

本文就肥厚型心肌病中的诊断中超声心动、多普勒组织成像技术与心电图技术的灵敏度与特异度等精准性指标进行了比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2014—2015年间门诊患者进行研究,以磁共振成像(MRI)作为金标准诊断所确诊肥厚型心肌病患者100例为研究对象。其中：梗阻性肥厚型心肌病患者30例,非梗阻性肥厚型心肌病患者70例。

样本量的确定主要根据本院研究期间的实际病例数目，并参考前人研究确定，同时能够满足统计推断的需要。纳入标准：诊断标准按WHO/ISFC,左室流出道压差高于20 mm Hg为梗阻性。排除标准：排除高血压、冠心病、糖尿病、心律失常患者以及不适合磁共振检查者。

1.2 检测方法 应用多普勒组织成像技术评价肥厚型心肌病患者室间隔及左室后壁局部心功能的改变。多普勒组织成像脉冲技术记录左房室瓣环运动频谱,通过测量时间指标以评价肥厚型心肌病心功能改变。应用超声心动图评价左室流出道梗阻对肥厚型心肌病心功能及左心充盈的影响。同时进行心电图监测，并收集相关信息。

1.3 肥厚型心肌病的诊断标准 多普勒诊断标准鉴于心尖和近心尖室间隔见肥厚、心肌致密以及间质排列紊乱，可诊断为肥厚型心肌病；超声心动：左心室游离壁超过15 mm或室间隔厚度超过15 mm，符合以上任何一项可诊断为肥厚型心肌病；心电图相关诊断标准见于心脏缺血引起的心肌复极异常，常见ST-T改变，左心室肥厚及左束支传导阻滞，也可见由于室间隔肥厚与心肌纤维化而出现的Q波或各种类型的心律失常。研究中对于进行评价判断的医护人员实施盲法原则，以减低医师主观判断对超声和心电图诊断等的影响，减低偏倚。本研究纳入的患者均为临床确诊患者，诊断中出现检查结果接近临界值，诊断比较模糊的患者均经过核查测量等方法最终确诊。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对统计数据进行分析，本研究资料主要为计数资料，以例数及百分率(%)表示，组间差异比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对肥厚型心肌病的诊断效能 肥厚型心肌病患者共100例。综合分析其诊断效果发现：超声心动结合多普勒组织成像技术、超声心动和心电图三种诊断方法对于诊断肥厚型心肌病，三种方法的灵敏度未见差别，其灵敏度分别为96.00%、96.00%和94.00%；特异度以心电图诊断方式的最低，为89.00%，其他两种方法的特异度分别为94.00%和93.00%。三种方法的阳性和阴性预测值存在差别，也都表现出心电图诊断的水平低于其他两种方式。如表1所示。

2.2 对梗阻性肥厚型心肌病的诊断效能 梗阻性肥厚型心肌病患者共30例。综合分析其诊断效果发现：超声心动结合多普勒组织成像技术诊断梗阻性肥厚型心肌病的灵敏度为93.33%，特异度为95.74%；超声心动诊断的灵敏度和特异度分别为96.67%和94.29%；心电图的诊断灵敏度与特异度则为93.33%和91.43%。三种方法灵敏度存在差别，超声心动技术在诊断梗阻性肥厚型心肌病中灵敏度最高，两两比较也分别高于其他两种方法。特异度比较结果提示，三种方法诊断本病的特异度存在差别，超声心动结合多普勒组织成像技术诊断特异度最高，心电图诊断的特异度最低，两两比较也提示超声心动结合多普勒组织成像技术和单纯超声心动技术的诊断特异度都高于心电图诊断。三种诊断方法的阳性和阴性预测值也存在差别，见表2。

2.3 对非梗阻性肥厚型心肌病的诊断效能 非梗阻性肥厚型心肌病患者共70例。综合分析其诊断效果发现：超声心动结合多普勒组织成像技术、超声心动和心电图三种诊断方法的灵敏度依次为97.14%、95.71%和94.29%，差异有统计学意义，两两比较中超声心动结合多普勒组织成像技术诊断灵敏度高于心电图诊断；三种方法的特异度分别为90.00%、90.00和83.33%，心电图的诊断特异度低于其他两种方法；阳性预测值和阴性预测值以及阳性似然比和阴性似然比在三组间的比较，详见表3。

表1 100例肥厚型心肌病患者超声心动/多普勒组织成像技术与心电图技术诊断肥厚型心肌病的结果比较[%(例/例)]

注： 三种方法间比较,aP<0.01；超声心动结合多普勒与超声心动各项比较，P均>0.05；超声心动结合多普勒与心电图比较，bP<0.01,dP<0.05；心电图与超声心动比较，cP<0.01,eP<0.05

表2 30例梗阻性肥厚型心肌病患者使用超声心动/多普勒组织成像技术与心电图技术

注：三种方法间比较,aP<0.01；超声心动结合多普勒与超声心动比较，bP<0.01；心电图与超声心动比较，cP<0.01；超声心动结合多普勒与心电图比较，dP<0.01

表3 70例非梗阻性肥厚型心肌病患者使用超声心动/多普勒组织成像技术与心电图技术诊断非梗阻性肥厚型心肌病的真实性比较[%(例/例)]

注：三种方法间比较,aP<0.01；超声心动结合多普勒与超声心动比较，cP<0.01；超声心动结合多普勒与心电图比较，bP<0.01；心电图与超声心动比较，dP<0.01

3 讨论

3.1 肥厚型心肌病及其诊断现状 肥厚型心肌病是一组遗传基础比较明确的心血管疾病，以心肌过度异常肥厚为主要特征，通常左心室并不扩大，但是在疾病晚期可以成扩张性心肌改变[1-2,7-9]。本研究比较了肥厚型心肌病中的诊断中超声心动、多普勒组织成像技术与传统的心电图技术的灵敏度与特异度等精准性指标，结果发现综合分析超声心动结合多普勒组织成像技术、超声心动和心电图三种诊断方法对于诊断肥厚型心肌病的灵敏度未见差别；特异度以心电图诊断方式的最低。不同类型的肥厚型心肌病会各自不同的心电图表现、血流等相关方面的特征[9-11]。早先最经典的诊断心肌肥厚的方法心电图诊断就是利用了这些特征来完成诊断的，但是心电图改变又通常是非特异性的[12-13]。本研究结果印证了心电图诊断本病的特异性不佳的特性，也是方法本身为间接体现病变的不足之处。

3.2 三种诊断方法的敏感程度的比较 灵敏度、特异度等指标常常用来衡量诊断方法准确识别病例与非病例的能力[14-16]。本文分别分析梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病对于三种诊断方法的敏感程度发现，超声心动结合多普勒组织成像技术诊断梗阻性肥厚型心肌病的灵敏度为93.33%，特异度为95.74%；超声心动诊断的灵敏度和特异度分别为96.67%和94.29%；心电图的诊断灵敏度与特异度则为93.33%和91.43%。三种方法灵敏度存在差别，超声心动技术在诊断梗阻性肥厚型心肌病中灵敏度最高，两两比较也分别高于其他两种方法。特异度比较结果提示，超声心动结合多普勒组织成像技术诊断特异度最高，心电图诊断的特异度最低，两两比较也提示超声心动结合多普勒组织成像技术和单纯超声心动技术的诊断特异度都高于心电图诊断。而在诊断非梗阻性肥厚型心肌病中，三种诊断方法的灵敏度超声心动结合多普勒组织成像技术高达97.14%，两两比较中超声心动结合多普勒组织成像技术诊断灵敏度高于心电图诊断；三种方法的特异度分别为90.00%、90.00%和83.33%，心电图的诊断特异度低于其他两种方法。向我们揭示了传统心电图诊断方法存在的不足之处。心电图诊断效能低下的原因较多，如心电图受到的干扰多，若合并其他疾病也会误诊为假阳性或假阴性。而多普勒和超声心动技术，很多地方优于传统心电图的地方，比如超声心动技术可以直接看到心脏的组织，也不会受到干扰。多普勒效应是基于对运动组织的频移信号进行检测的，然后以一定方式处理后加以显示，心脏作为运动器官其多普勒频移信号可以来源于血流中的红细胞,也可以见于运动的室壁与瓣膜,而且一般室壁和瓣膜的运动速度低而信号强度大。其中传统的多普勒成像系统经高通滤波器将低频高振幅的室壁运动信号滤除，是临床诊断肥厚型心肌病等相关适应证的可靠而又经济的方法。

综上所述，本研究结果提示了不同诊断方法应用于肥厚型心肌病诊断所呈现的不同特征，充分详尽地比较了三种方法之间灵敏度特异度的差别，以及阴性阳性预测值之间的差异，再次验证了传统心电图诊断水平低于其他两种方式的特点并分析了原因，对肥厚型心肌病患者临床诊断具有重要价值。