俞海亮，陈刚，曾凯斌，张治国，韩莹松

(湖南湘潭市中心医院脊柱外科，411100)

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科较为常见的疾病之一，是指腰椎间盘发生不同程度的退行性变，其中椎间盘中的髓核是最易发生的[1]。在某些诱因作用下，椎间盘就会发生纤维环的破裂，其中髓核的突出就会对脊髓或者脊柱周围神经组织造成压迫，从而导致一系列的临床症状(腰痛、下肢痛、双下肢麻木等)，脊髓严重受损致残率较高，严重影响患者的生活质量。经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术(PTED)是近几年来兴起的微创手术，能够靶向穿刺椎间盘，进行减压，创伤小，能有效稳定脊柱，在临床上逐步采用[2-3]。我院对94例LDH患者采用PTED治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年6月间我院收治的94例LDH患者，其中男57例，女37例；年龄20～78岁；病程：2 ～36个月；椎间盘突出位置：L4-5者38例，L5-S1者56例；椎间盘突出类型：外侧型48例，脊柱旁中央型29例，游离型17例。所有患者均被签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经过专业医生诊断并且拍摄腰椎X线、CT或者MRI检查后确诊为LDH；②出现不同程度的腰痛、下肢痛或者双下肢麻木等症状；③经过药物止痛或者保守治疗后反复发作；④直腿抬高实验和胸部垫枕实验阳性。排除标准：①脊柱稳定性极差或者椎体已经钙化；②脊柱患有肿瘤或者椎体后缘被断开；③妊娠妇女；④凝血系统或者精神障碍。

1.3 手术方法 ①给予患者俯卧位，必要时腹部垫软枕，常规上心电监护(图1A)；②X射线机下透视患者伤椎椎间盘，并且选择进针点，用医用克氏针定位；③麻醉方式采取局部麻醉，并且进行常规铺巾消毒；④使用穿刺针进行穿刺，保持针尖位置在椎体的上关节突前下缘，并且直接进入伤椎椎间盘(图1B)，穿刺针型号选用14G，13 cm；⑤对患者椎间盘压迫的神经进行疼痛诱发实验，评估椎间盘形态以及渗漏情况；⑥在患者手术进针点开一手术切口，长度不到1 cm，逐层扩张伤椎周围组织，扩大椎间孔，置入工作套管，准确的进入椎间盘中；⑦通过工作套管置椎间孔镜，根据不同患者椎间盘具体情况，对其进行摘除突出多余部分和吸除游离的无作用的椎间盘组织，并且通过椎间孔镜对被压迫的神经根进行松解、降压(图1C)；⑧椎间盘操作完成后对患者局部止血、髓核消融以及纤维环的成形等。手术进行中可以随时询问患者感受，尤其是高龄患者，有异常情况及时处理，必要时可停止手术。

1.4 观察指标 ①术后半年、1年采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者的腰痛、腿痛进行评价：无痛用0表示，最剧烈疼痛用10表示；②采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[4]对患者腰部功能进行评价：对患者进行日常活动能力等10个方面的问题，每个问题最高得分为5分，最终计分方法为实际得分/50(最高得分)×100%，分数越高功能障碍越严重，恢复效果越差；③采用Macnab标准[5]来评估患者临床总优良率；④统计并发症(局部麻木感、脑脊液漏、硬脑膜微小撕裂、神经受损)的发生情况，⑤并通过X线、MRI观察患者术后腰椎间盘情况。

2 结果

2.1 围术期情况分析 手术用时42～116 min，平均74 min；术中出血量25～55 mL，平均40 mL。术后切口均一期愈合。

2.2 患者术前、术后腰痛、腿痛VAS、ODI评分比较 术后半年、末次随访，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI评分均明显低于术前(P<0.05)。见表1。

2.3 术后疗效评价 术后半年总优良率为88.2%，术后半年总优良率为92.5%。见表2。

图1 经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术手术过程。A:术前定位，B:术中伤椎透视，C:术中经椎间孔镜且切除椎间盘

时间腰痛VAS评分(x±s,分)腿痛VAS评分(x±s,分)ODI(x±s,%)术前6.1±1.97.0±1.976.3±4.1术后半年2.6±0.7a2.4±0.7a19.2±2.3a末次随访2.2±0.7a2.1±0.5a18.1±2.8a

注：VAS为疼痛视觉模拟评分,ODI为Oswestry功能障碍指数问卷；与术前比较，aP<0.05

表2 94例腰椎间盘突出症患者术后疗效评价[例(%)]

2.4 患者术后X线、MRI变化 术后半年椎体间隙较前变窄2例、成角>10° 1例，术后1年椎体间隙变窄1例，所有患者在术后半年和末次随访均无椎间盘再次移位者。见表3。

表3 94例腰椎间盘突出症患者术后X线、MRI变化[例(%)]

2.5 术后并发症分析 术后无局部麻木感、脑脊液漏、硬脑膜微小撕裂、神经受损等并发症出现。

2.6 典型病例分析 (1)男，29岁，确诊为L4-S1椎间盘突出症，在我院给予PTED治疗，术后恢复良好，术后半年腿痛VAS评分为2.1分，ODI评分为18分，椎间盘五再次移位，患者非常满意。(图2A和图2B为术前MRI图像，图2C和图2D为术后椎间盘MRI图像)

3 讨论

PELD是近几年来兴起来的一种经椎间孔入路的一种脊柱微创介入技术，目前全世界应用最广的经皮椎间孔镜技术有两种：YESS技术和TESSYS技术。前者是椎间盘内摘除、间接减压，后者是在椎管内摘除、直接减压[6]。对于腰椎间盘的摘除范围是近几年来的临床争议点，而且前两者技术定位不是很明确。而PELD是对两者进一步完善的经椎间孔内镜的靶向技术，能够通过有限的椎间孔镜视野下正确的靶向定位到椎间盘凸出的准确位置，对椎间盘的髓核进行摘除，才能对神经组织进行减压，才能避免因手术中定位不充分修剪椎间盘不精细带来的后期复发[7]。靶向技术才是手术获得良好效果的根本保障。本组结果显示：手术用时42～116 min，平均74 min；术中出血量25～55 mL，平均40 mL。术后切口均一期愈合；术后半年、末次随访，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI评分均明显低于术前(P<0.05)；术后半年总优良率为88.2%，术后半年总优良率为92.5%。术后半年椎体间隙较前变窄2例、成角>10° 1例，术后1年椎体间隙变窄1例，所有患者在术后半年和末次随访均无椎间盘再次移位者。术后无局部麻木感、脑脊液漏、硬脑膜微小撕裂、神经受损等并发症出现。本组结果提示：PELD对患者创伤小、能降低失血量、有效恢复脊柱的稳定性、椎间盘恢复好、术后并发症少，治疗效果满意。

图2 腰椎间盘突出症患者手术前后MRI图像。A和B为术前,C和D为术后