刘吴瑕，施洪，汪洋，丁杰，郑国栋，王家林

(海军军医大学附属长海医院,a 特需诊疗科，b 超声诊断科，c 急诊科,上海 200433)

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，成人髌骨骨折发生率约占全身骨折的1%[1]，其中横形骨折是最常见的类型[2]。对于移位大于5 mm的骨折，若单纯以石膏或支具固定会影响膝关节功能的恢复。早期行切开复位内固定手术对膝关节功能的恢复最为有利[3]，但是手术本身会带来切口延期愈合、关节僵硬、美观性不佳等问题。随着镍钛记忆合金材料在骨科领域的发展和微创理念的推广，应用记忆合金的微创手术在临床广泛开展[4]。为研究弓齿钉微创治疗的疗效，本研究纳入76例分别采用弓齿钉和传统克氏针张力带治疗的髌骨横行骨折患者进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院自2012年1月至2015年1月收治的76例髌骨横形骨折患者病例资料。采用弓齿钉治疗患者40例，其中男24例，女16例；年龄范围22～77岁，年龄(44.5±8.7)岁；采用克氏针张力带治疗36例，其中男19例，女17例；年龄范围19～75岁，年龄(43.1±5.3)岁。全部患者入院行膝关节正侧位和轴位X线摄片检查评估，确定骨折线的方向、数量以及骨折块的数量和移位情况。

1.2 病例选择标准 (1)经X线检查明确为髌骨横形骨折，骨折移位超过5 mm或关节面台阶大于2 mm。(2)排除开放性、粉碎性骨折。(3)排除胫骨平台、股骨髁骨折。(3)膝关节稳定性检查排除膝关节内外侧以及交叉韧带损伤。(4)排除失代偿期糖尿病、严重骨质疏松。(5)排除患有严重心脑血管疾病、肺部感染等手术禁忌证者。

1.3 治疗方法

1.3.1 镍钛记忆合金弓齿钉治疗 以骨折端中点为中心，取一长约3 cm的纵行切口，显露髌骨表面。探查以明确横型骨折、骨折块分离。吸净关节腔内积血，清除断端血肿及嵌压的软组织后，冲洗关节腔。确定关节内无骨折碎片后，以2把巾钳钳夹上下极骨块做对合复位，暂时固定之。第3把巾钳垂直骨折线方向同时夹持上下极顶点、维持复位。利用2根克氏针自髌骨下极向上极平行进针，临时固定。在X线下进行透视，确定复位、固定良好。挑选合适大小的弓齿钉，于0～4 ℃消毒冰盐水中展开弓齿钉至合适角度，根据展开角度选择弓齿钉置入位置并钻孔。按先中间后两侧的顺序依次置入3枚弓齿钉，喷洒40～50 ℃的热盐水使弓齿钉复温收缩对骨折线加压。两齿因其自身记忆性而向中间聚拢，产生的回复力发挥对骨折块的持续加压作用，从而抓牢髌骨，使骨折线紧密对合。充分屈伸活动膝关节，见弓齿钉固定牢靠。复行X线透视，确定骨折复位满意、髌骨后缘关节面平整、弓齿钉位置规格合适后，拔除克氏针。手术过程详见图1。

1.3.2 切开复位改良克氏针张力带内固定治疗 采用椎管内麻醉，患者仰卧位，取膝关节正中纵弧形切口，长约10 cm，充分暴露髌骨。膝关节伸直位下巾钳钳夹、对合复位骨折块，用以1把巾钳钳夹髌骨上、下极临时固定。将患肢屈膝40°～60°，分别于正位中外1/3与中内1/3处将2枚2.0 mm克氏针自下而上平行穿过骨折块，使其在髌骨上下极各露出0.5 cm，利用C臂机透视检查确认复位情况及克氏针位置。将1.2 mm钢丝绕克氏针于髌骨表面呈“8”字固定，然后将针尾折向前方并剪短以防滑出，在髌下极扭紧打结。再次利用C臂机透视检查确认复位和固定情况。

1.4 术后处理 术后48 h内，弹性绷带加压包扎、抬高患肢。术后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼。术后2周下床，3周鼓励患者逐步进行主动屈曲运动，逐渐增加患肢抬举运动。术后2周拆线。术后6个月经复查骨折愈后后，可将内固定物取出。

图1左髌骨横行骨折微创手术过程。A：标记胫骨结节、髌骨上下极位置，设计手术切口；B:取髌前正中切口，显露并处理骨断端；C:巾钳对合复位骨块；D:克氏针临时固定，C臂机透视确定复位满意；E:于骨折线两侧钻孔，置入弓齿钉固定；F:缝合切口，长约3.5 cm

1.5 观察指标 (1)手术情况：记录两组患者手术时间、出血量、术中透视次数。(2)术后情况：记录两组患者伤口渗出情况及住院时间。针对弓齿钉组患者，在术后5周内每周对膝关节活动度进行测定。(3)膝关节功能评估：术后6个月应用Bostman评分对患者进行膝关节功能评估，涉及运动范围(6分)、疼痛(6分)、肌肉萎缩(4分)、工作(4分)、辅助物(4分)、积液(2分)、打软腿(2分)、爬楼梯(2分)，共8个方面。具体评价标准为：优为30～28分；良为27～20分；差为<20分。

2 结果

2.1 术中情况 在手术时间、出血量、透视次数等方面，弓齿钉组明显优于(小于)克氏针张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)。而在切口长度方面，弓齿钉组只需要约3 cm的切口允许弓齿钉置入即可；克氏针张力带组则需作约10 cm的切口以翻开皮瓣。见表1。

2.2 术后情况 两组术后切口渗出、住院时间，弓齿钉组明显优于(小于)克氏针张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)。而骨折愈合时间两组相近。见表2。

表1 两组髌骨横行骨折患者手术情况对比

表2 两组髌骨横行骨折患者术后情况对比

2.3 术后并发症情况对比 随访期间内两组均无感染、再骨折等并发症。并发症方面，克氏针张力带组在随访期内出现5例皮肤高突，3例术区触痛，2例内固定物失效，而弓齿钉组仅出现1例术区触痛。其中皮肤高突两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组髌骨横行骨折患者术后并发症情况对比[例(%)]

2.4 Bostman功能评分对比 两组的术后6个月Bostman功能评分均值差异无统计学意义(P>0.05)，优良率均为100%。见表4。

表4 两组髌骨横行骨折患者Bostman功能评分对比[例(%)]

2.5 弓齿钉组术后5周内患侧与健侧关节屈曲活动度比较 术后1～3周，两侧关节屈曲活动度均差异有统计学意义(P<0.05)。但从术后4周时起，患侧与健侧肢体的活动度差异无统计学意义。见表5。

表5 弓齿钉组40例术后5周内患侧与健侧关节屈曲活动度比较

注：两侧比较为配对t检验

3 讨论

对于无移位髌骨骨折，采用石膏外固定法治疗已在国内外形成共识。而对于有移位的骨折，手术指征是骨折块间距超过5 mm或者关节面“台阶”形成超过2 mm[5]。主要方法有克氏针张力带、拉力螺钉、聚髌器及Cable-pin钢缆螺钉系统、关节镜下固定、股四头肌腱膜张力带游离移植等[6-7]。其中，克氏针张力带是髌骨骨折传统和经典的治疗方法。作为传统手术方法[8]，该方法具有比较可靠的生物力学固定效果，能有效将牵张力转变为压应力。但是，膝关节疼痛、关节活动受限、内固定失败等手术并发症却很常见。例如，克氏针固定位置不佳会产生对骨折块的切割作用，有时需反复进针调整，导致骨折损伤的加重[3]。另外，克氏针尾刺激软组织致疼痛，影响膝关节早期功能锻炼；钢丝断裂、滑脱造成复位丢失等[9]。因此在本研究中，用克氏针张力带治疗髌骨横形骨折的36例患者中，有5例皮肤高突，3例术区触痛，2例内固定物失效等相关并发症。相较之下，40例采用弓齿钉治疗的髌骨横形骨折中，仅出现1例术区触痛。因此，该手术方式不仅具有手术切口小、美观性好、操作简便的优势，而且内固定牢靠，骨折愈合快，同时规避了传统克氏针张力带手术的退针和组织刺激等风险，患者可早期活动，从而降低了各种卧床相关并发症的发生率[10]。

弓齿钉是一种镍钛形态记忆合金内固定器械。镍钛形状记忆合金是一种具有强度高、耐磨蚀、生物相容性好及温度记忆形变特性的合金材料。同时，其弹性模量约为不锈钢的1/3[11-12]，与人体皮质骨较为接近，产生的“应力遮挡效应”较小[13]，有利于避免内固定装置导致的骨痂形成受阻和骨质疏松，近年来已广泛应用于骨科领域。在低温环境(0～4 ℃)下，合金易被弯曲，此时可以根据需要人为改变合金的形状，而经复温至40～50 ℃时，合金能恢复母相所记忆的形状，恢复过程稳定有力，足以对抗肌肉对骨折端产生的牵拉张力，从而发挥对骨的固定、加压、抱持等作用。弓齿钉由一个弓形臂杆及臂杆两端的齿钉组成。将弓齿钉置于0～4 ℃冰水的中浸泡约3 min即可使齿钉与臂杆之间张开一定角度，置入骨组织后，通过40～50 ℃的热水进行复温，齿钉便逐渐恢复到原来所记忆的角度，对骨折端产生加压作用，使得骨折端受力靠拢。

综上所述，对于髌骨横形骨折，镍钛记忆合金弓齿钉疗法有效结合了微创手术和切开复位手术的优点，以尽可能小的切口实现了牢固的内固定。从患者角度，手术不仅创伤小、固定牢靠、术后恢复快，还具有美观性好的优势；而对术者来说，该方法操作简单、对血运影响小、可在直视下观察骨折端情况，能够确保复位良好，减少术后并发症。