陈 月，孙楚枫，封宇飞

(北京大学人民医院药剂科，北京 100044)

卫生技术评估(health technology assessment，HTA)是指对药品等卫生技术的技术特性、临床有效性、安全性、经济性和社会属性进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据[1]。当决策者需要在较短的时间内得到循证证据时，需要进行快速HTA。快速HTA是针对某一药品，利用系统评价(systematic review，SR)方法，基于当前已有的最佳证据进行文献评价，快速合成证据以满足决策者需求的方法，其特点是具有高针对性、时效性和可转化性。目前，国际上许多卫生行政部门和医院等已逐步将快速HTA应用于药品等卫生技术的准入、支付与引进的决策过程中。临床上已批准达比加群酯用于非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗[6]，随着该药在临床中的推广应用，为了快速为决策者提供其临床获益与风险及经济性证据，本研究开展了快速HTA。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 有效性和安全性评价：(1)研究对象为非瓣膜性心房颤动患者。(2)干预措施为达比加群酯和华法林，由多组病例组成的临床试验，只选择所需的两组。(3)结局指标包括脑卒中发生率、全因出血发生率、颅内出血发生率、全因死亡率及动脉栓塞发生率等。(4)研究类型为HTA报告和SR/文献荟萃分析(Meta分析)。

1.1.2 经济性评价：纳入评价达比加群酯对比华法林治疗非瓣膜性心房颤动的经济学研究；排除会议摘要。

1.2 文献检索策略

计算机检索Pubmed、EMBase、the Cochrane Library和Web of Science等英文数据库，中国期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统等中文数据库，同时检索国内外HTA机构官方网站及相关数据库。为全面获取有关研究，只用“达比加群酯”和“dabigatran”作为关键词进行全文检索或者主题检索。检索时限均为建库至2019年1月。必要时限制研究类型。同时，手工检索纳入研究的参考文献列表。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价

由2位评价者独立筛选文献，共同决定纳入的文献；如遇分歧，通过讨论或咨询第3位评价者解决。按预先设计的资料提取表提取资料和数据，内容包括纳入研究的基本特征及研究结果，如检索时间、纳入人群、样本量、干预措施、结局指标和结论等。采用国际卫生技术评估组织协会制定的HTA checklist对HTA报告进行质量评价；采用系统评价评估测量工具(a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR)量表对SR/Meta分析进行质量评价；采用综合卫生经济评价报告标准(consolidated health economic evaluation reporting standards，CHEERS)量表对经济学研究进行质量评价。

1.4 数据处理

采用定性描述方法，汇总纳入研究的结论，得出研究结果。统计学检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检后获得2 353 篇文献，经逐层筛选，最终纳入9篇文献，其中Meta分析5篇[7-11]、药物经济学研究4篇[12-15]。

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

纳入的Meta分析和经济学研究的基本特征见表1—2。文献总体质量良好。

表1 纳入的Meta分析的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included Meta-analysis

表2 纳入的经济学研究的基本特征Tab 2 Basic characteristics of the economics research

2.3 安全性及有效性评价

2.3.1 脑卒中发生率：4篇Meta分析[7，9-11]结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组患者脑卒中发生率低于华法林组；1篇Meta分析[8]未做报道。

鼓挂好，敲响之后，祭奠仪式开始。自此，直到丧葬结束，芦笙在鼓的配合下，就不能再停息，白天黑夜都要轮班吹（吃饭的时间有短暂休息）。

2.3.2 出血发生率：3篇Meta分析[7，9-10]结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组患者全因出血发生率低于华法林组；2篇Meta分析[7，10]结果显示，达比加群酯组患者颅内出血发生率明显低于华法林组，差异有统计学意义(P<0.05)；2篇Meta分析[8，11]结果显示，达比加群酯组患者严重出血发生率低于华法林组，1篇Meta分析[11]结果显示，达比加群酯组与华法林组患者严重出血发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；1篇Meta分析[8]结果显示，达比加群酯组患者消化道出血发生率明显高于华法林组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.3 全因死亡率：2篇Meta分析[7，10]结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组患者全因死亡率低于华法林组。

2.3.4 动脉栓塞发生率：1篇Meta分析[9]结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组患者动脉栓塞发生率低于华法林组；1篇Meta分析[7]结果显示，达比加群酯组与华法林组患者动脉栓塞发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.5 非神经系统性血栓栓塞情况：1篇Meta分析[7]结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组与华法林组患者非神经系统性血栓栓塞情况的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 经济性评价

2篇经济学研究[12，15]结果显示，与华法林相比，达比加群酯150 mg可以延长患者质量调整生命年(quality-adjusted lifeyear，QALY)，增量成本-效果比(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)分别为56 131美元和6 950欧元，低于意愿支付阈值，提示达比加群酯150 mg更具有成本-效果优势。1篇经济学研究[13]结果显示，达比加群酯150 mg在96.4%的模拟中具有成本-效果优势，ICER为17 581欧元，低于意愿支付阈值(30 000欧元)。1篇经济学研究[14]结果显示，达比加群酯150 mg在94%的模拟中具有成本-效果优势。

3 讨论

通过分析纳入的研究，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯组患者脑卒中发生率低于华法林组，全因出血发生率及

颅内出血发生率低于华法林组，消化道出血发生率高于华法林组，全因死亡率低于华法林组；达比加群酯组与华法林组患者动脉栓塞发生率、非神经系统性血栓栓塞情况相近；对于严重出血发生率，研究结果并不一致，可能与研究数量较少有关。需要通过大样本研究进行进一步评价。

药物经济学研究结果显示，在非瓣膜性心房颤动患者中，与华法林相比，达比加群酯可延长QALY，并具有良好的成本-效果优势，对医疗开支预算的影响也较低。

由于本研究未进行定量分析，对研究中存在争议问题和推荐的解释存在一定的局限性。同时，纳入的研究发表时间均较早且数量较少；安全性指标数量有限，经济学评价均来自国外，未获得基于我国数据的研究。因此，有必要通过系统检索随机对照研究并进行Meta分析，同时基于我国成本-效果数据进行经济学评价，对达比加群酯进行全面的HTA，获得其治疗非瓣膜性心房颤动的最新、最佳证据，为卫生政策制定者提供当前可得的最佳决策证据。

综上所述，与华法林相比，新型口服抗凝血药达比加群酯用于非瓣膜性心房颤动具有良好的有效性、安全性和经济性。