涂成城，陶 峰，陈红波

（安徽省妇幼保健院，安徽 合肥 230001）

死胎是一个全球性的问题，据统计全球孕晚期胎死宫内发生率约为184/万，即每年约260万例[1]。死胎发生率的高低已经成为判断产科质量，评估一个国家、地区综合实力的新指标。我国目前死胎的发生率为4.19%，晚孕期死胎的发生率约为1%[2]。本研究针对我院2016年1月～2018年12月妊娠中148例晚孕期胎死宫内进行回顾性分析，探讨死胎的高危因素，寻找有效的预防及干预措施，以降低妊娠晚期死胎率，提高产科质量，减少医患矛盾。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月1日～2018年12月31日安徽省妇幼保健院住院分娩总量为46136例，其中妊娠晚期胎死宫内148例。纳入标准为：（1）每例胎死宫内孕妇均经B超证实无胎心搏动，诊断明确；（2）临床资料完整。排除标准为：（1）妊娠28周前的稽留流产、胚胎停止发育、胎儿死亡；（2）因社会因素要求终止妊娠者；（3）临床资料不完整者。

1.2 观察指标

（1）一般情况：孕妇的年龄、孕周、孕产次、不良孕产史、胎动及胎心监护等情况、终止妊娠方式；（2）母体并发症或合并症；（3）胎儿异常情况：结构异常、染色体异常；（4）脐带异常情况；（5）胎盘情况；（6）羊水量；（7）死胎尸检及胎盘病理检查结果。

1.3 晚期死胎诊断标准

妊娠28周以后胎儿在子宫内死亡。

1.4 死胎的高危因素

其高危因素主要包括母体因素、脐带因素、胎盘因素、胎儿因素、羊水因素及原因不明等，这些因素可单独作用也可以多种因素协调作用。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，采用t检验。计数资料以频数表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕晚期死胎的总体发生情况

2016年1月1日～2018年12月31日，本院总分娩量为46136例。孕晚期死胎总体发生率为0.32%（148/46136）。其中2016～2018年每年胎死宫内发生率分别为0.36%（54/14816）、0.33%（51/15462）、0.27%（43/15858）。发生胎死宫内时，孕妇的平均分娩年龄为29.0岁，孕周为（34.8±3.5）周；平均孕次为2.3次，平均产次为0.6次。规范进行产前检查者比例为73.6%（109/148）。有剖宫产史的比例为29.7%（44/148），有不良孕产史的比例为18.9%（28/148），入院后发生死胎的比例为6.8%（10/148）。入院前以胎动异常为首发症状的比例为50.0%（74/148）。

2.2 终止妊娠方式

148例妊娠晚期胎死宫内中利凡诺引产比例最高为58.1%（86/148），自然临产经阴道分娩及剖宫产均为20.3%（30/148），欣母沛引产0.7%（1/148），未分娩出院0.7%（1/148）。双胎一胎死胎与单胎死胎的分娩方式明显不同，其分娩方式差异有统计学意义（x2=11.539，P＜0.05），见表1。前者多以剖宫产的方式终止妊娠，后者多数以阴道分娩终止妊娠，除非有剖宫产的指征。

表1 单胎与双胎一胎死胎分娩方式统计

2.3 不同孕周的胎死宫内发生率

孕28～30+6周死胎发生率为17.6（26/148），孕31～33+6周死胎发生率为23.6%（35/148），孕34～36+6周死胎发生率为25.0%（37/148），孕37～39+6周死胎发生率为27.0%（40/148），孕≥40周死胎发生率为6.8%（10/148）。5者比较，差异有统计学意义（x2=19.905，P＜0.05）。

2.4 晚孕期胎死宫内高危因素的构成及顺位

①伴有母体合并症或并发症者占29.7%（44/148），其中子痫前期20例，妊娠期糖尿病15例，糖尿病合并妊娠3例，妊娠期胆汁淤积症3例，妊娠期高血压2例，HELLP综合征2例，中（重）度贫血2例，TORTH阳性1例，妊娠合并梅毒1例，妊娠合并血小板减少1例，妊娠合并甲减1例。②不明原因26.4%（39/148）。③伴有羊水量异常者占14.2%（21/148），其中羊水过少17例，羊水过多4例。④胎盘因素占12.8%（19/148），其中胎盘早剥7例，胎盘梗死4例，急性绒毛膜羊膜炎2例，前置胎盘2例，慢性绒毛间隙炎2例，帆状胎盘2例。⑤脐带及胎儿因素均占11.5%（17/148），其中脐带扭转9例，脐带缠绕4例，脐带打结4例，胎儿胸（腹）腔积液9例，胎儿生长受限3例，胎儿窘迫3例，胎儿畸形2例。其中有15例同时伴有2种或2种以上异常情况。

3 讨 论

3.1 胎动异常

本院妊娠晚期死胎中，以胎动异常为首发症状的比例最高达50.0%（74/148）。母亲对胎儿运动减少的感知与不良妊娠结局有关，包括死胎、羊水过少及胎儿生长受限等。有报道称，任何明显偏离日常胎动的状况都是死胎的危险因素，孕晚期胎动强度和频率的明显减少或一次剧烈的胎动都会增加死胎的风险[3]。Higgins等[4]采用产前胎盘评估——脐动脉多普勒阻抗联合PIGF/sFIt-1（胎盘生长因子/可溶性血管内皮生长因子受体-1）比值，可以改善对具有不良妊娠结局的胎动减少的预测。

3.2 母体因素

本院13.5%的死胎与妊娠期高血压疾病有关，包括妊娠期高血压、慢性高血压合并子痫前期、子痫前期。目前中国妊娠期高血压妇女总体死胎率为2.19%，明显高于正常血压妇女的0.84%，也明显高于发达国家所报道的妊娠期高血压妇女的死胎率。可能是由于我国医疗保健水平、国民收入及受教育水平的差异所导致。产妇受教育程度低、产前检查次数少等都与妊娠期高血压妇女死胎的风险增加有关，因此，提供定期、高质量的产前检查及健康教育，同时加强对妊娠期高血压疾病妇女的管理，适当控制血压，可有助于预防这些妇女的死胎[5]。糖尿病妊娠使死胎的风险增加是几十年来众所周知和被公认的，糖尿病合并妊娠死胎的总体风险是正常人群的2～5倍，GDM与死胎的风险不如孕前糖尿病显著，其死胎的风险是正常人群的1.5～2.3倍。本院糖尿病导致死胎的比例为12.2%（18/418），其中15例为妊娠期糖尿病，3例为糖尿病合并妊娠。糖尿病导致死胎的具体机制目前尚不清楚，可能与母胎界面的微血管病变、高血糖、低血糖和胎盘微环境改变等相关[6]。对于有糖尿病风险的孕妇要加强孕期监测和管理，控制血糖在正常范围，可有效降低GDM相关并发症，保障母儿健康。

3.3 脐带因素

本院脐带异常的死胎比例为11.5%（17/148），主要包括：脐带扭转、脐带缠绕及脐带打结，符合死胎协作组报道的10%[7]。脐带是胎儿与母体进行物质和气体交换的唯一通道。若脐带发生异常，可使胎儿血供受限或受阻，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。脐带扭转可使胎儿血循环缓慢，严重者可致胎儿血循环中断造成胎死宫内，其占脐带因素的比例最高（9/13）。有报道称在产前彩色多普勒超声检查发现脐带扭转，并采取相应干预措施，其新生儿预后明显优于产前未诊断组[8]。本院9例均为产前未诊断出脐带扭转。超声医师应加强对脐带的超声检测，增加脐带扭转的检出率。另外胎心监护和脐血流S/D比值检测对脐带扭转的治疗也有积极意义，可明显降低不良妊娠结局[9]。

3.4 胎盘因素

胎盘因素是导致围产儿死亡的重要因素之一，许多不明原因的胎死宫内均可归因于胎盘因素。本资料中胎盘因素以胎盘早剥（7/148）和胎盘梗死（4/148）为主要原因。胎盘早剥时形成胎盘血肿，当剥离面达1/2时可致胎儿死亡。本资料7例胎盘早剥病例均以持续性或不规律下腹痛伴或不伴阴道出血为主诉入院，因此妊娠20周后阴道出血伴腹痛应高度警惕胎盘早剥，一旦确诊应及时终止妊娠。Korteweg等[10]等所做的一份前瞻性研究认为不同的胎盘病理——以胎盘梗死为主要因素，是死胎的主要原因。大孕周死胎中胎盘原因占比77.6%。本资料仅为12.8%，而不明原因占比高达26.4%。其原因可能与本院极低的胎盘病理检查率（6.8%，10/148）有关。本资料10例均查出不同的胎盘病理，检出率为100%。Dutman等[11]研究认为：若无尸检，可通过胎盘检查来检查不明原因的死胎。因此针对不明原因的胎儿死亡，建议常规行胎盘病理检查[12]。

3.5 羊水因素

本资料羊水因素死胎21例占14.2%，其中羊水过少或无羊水17例，羊水过多4例。羊水过少多由胎儿、胎盘等因素引起。17例羊水过少中有9例同时合并两种及以上高危因素，其中7例同时合并子痫前期或妊娠期高血压。与正常妊娠相比，重度羊水过少围产儿死亡率增加47倍，主要死因是缺氧和畸形。羊水过少致死多为可避免死亡，妊娠晚期发现羊水过少，应结合胎儿生物物理评分、胎儿电子监护等，了解胎盘功能及评价胎儿宫内安危，及早发现胎儿宫内缺氧，同时积极治疗原发病，适时终止妊娠。若胎肺不成熟，无明显胎儿畸形者，应尽量延长孕周。

3.6 胎儿因素

本资料胎儿因素死胎17例占11.5%，分别为胎儿胸（腹）腔积液（9/148）、胎儿生长受限（3/148）、胎儿宫内窘迫（3/148）和胎儿畸形（2/148）。胎儿胸（腹）腔积液是产前超声中常见的异常表现，常伴发其他体腔积液，出现两处及以上时，即为胎儿水肿综合征。其原因可能与母儿血型不合、胎儿结构发育异常、宫内感染等有关，其发病原因是决定胎儿预后的重要因素，通过全面检查对其发病原因进行分析，对其治疗及预后的评估具有重大意义。当诊断为胎儿胸（腹）腔积液时，无需盲目终止妊娠，通过一系列的产前检查、干预措施后部分胎儿亦可获得良好的结局[13]。胎儿畸形的发生与遗传环境、食品药品、病毒感染等相关[14]，其占比较低的原因可能由于：（1）本院积极开展产前诊断及系统超声排畸筛查工作，孕中期发现胎儿畸形及时行引产术，降低了孕晚期胎儿畸形的比例；（2）胎儿畸形未致死要求引产者未统计入内。

3.7 双胎之一死胎(single intrauterine fetal death,sIUFD)

本组资料双胎死胎共18例占12.2%（18/148），其中双胎之一死胎有11例。双胎妊娠出现sIUFD往往难以避免，故对存活儿进行风险评估和妊娠终止时间和方式的确定显得尤为重要。最近研究报道，发生sIUFD后，单绒毛膜双胎存活儿死亡率为12%，而在双绒毛膜双胎中约为4%[15]。目前尚缺乏针对双胎sIUFD的预后有效的血清学筛查指标，但对存活胎儿进行全面的超声检查有助于发现胎儿异常。双胎sIUFD后分娩孕周尚存在争议，Wood等[16]针对双胎妊娠分娩的最佳孕周进行了一次大规模的回顾性队列研究后建议：为使sIUFD和新生儿死亡发生风险相平衡，建议单绒毛膜双胎36周分娩，而双绒毛膜双胎可放宽至37周分娩。由于死亡胎儿的存在增加了难产的发生，同时吻合血管可造成急性双胎输血综合征，一般考虑行剖宫产终止妊娠，但阴道分娩不是sIUFD双胎分娩的禁忌[17]。我院11例中有7例行剖宫产终止妊娠，于单胎死胎的分娩方式的差异有统计学意义（x2=11.539，P＜0.05）。

3.8 不明原因

本资料不明原因死胎占比26.4%（39/148）。主要原因可能与部分死胎未得到充分的评估和本院极低的尸检及胎盘病理检查率有关。本院2018年不明原因死胎率为23.3%（10/43），远低于2016年的27.8%（15/54）和2017年的31.4%（16/54）。有研究报道，与未进行胎盘检查的人相比，充分的胎盘病理检查减少了不明原因死胎的比例。而受传统观念的影响，大多数患者家属不愿意接受进一步的尸检及胎盘病理检查，这在一定程度上影响了死胎的原因分析。故临床医生应积极动员孕妇及家属进行尸检或胎盘病理检查，明确诊断并指导再次妊娠。

总之，胎死多为母体、胎儿、胎盘等病因单发或联合作用的结果，其早期预防尤为重要。因此，从孕前咨询、产前保健开始，对于高危人群应加强围产期宣教和保健，自觉加强产前检查和孕期保健和孕期监护，早期识别死胎高危因素并加以干预，治疗相关疾病使病情达到稳定或缓解。当死胎风险明显增加时，适时引产或剖宫产终止妊娠能够有效减少死胎的发生。