李 骏，喻 莉△,武晓灵，卜晓芬

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院:1.重症医学科;2.综合二科,武汉 430014)

体内葡萄糖由于无氧代谢产生乳酸，乳酸能够作为组织低灌注和缺氧的标志物之一[1-2]，重症患者如心脏和非心脏手术术后患者常常出现高乳酸血症，高乳酸水平与患者的病死率密切相关，重症患者的血乳酸水平常常高于2 mmol/L[3-4]。临床上引起机体高乳酸血症的原因有乳酸产生过多引起乳酸堆积和机体清除乳酸能力降低，其中乳酸产生过多的原因包括各种严重休克、贫血等因素引起机体氧供需失衡[5-7]，乳酸清除能力降低的原因有肝脏疾病、糖异生途径被抑制、丙酮酸脱氢酶缺乏等[8-9]。既往研究发现，在成人和儿童心脏手术术后，其血乳酸水平的高低与死亡风险及预后密切相关[10]；同样非心脏手术包括胃肠道手术、胰腺手术、创伤手术等，患者术后血乳酸水平也与其预后相关[11-13]。关于心脏和非心脏手术术后血乳酸水平在预测预后的价值比较研究鲜有报道，因此本研究通过比较非心脏和心脏手术术后患者血乳酸水平的变化，分析乳酸水平在评估患者预后中的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院重症医学科(ICU)2016年5月至2018年5月收治的488例非心脏和心脏手术术后患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄大于或等于18岁；(2)手术后立即转入ICU；(3)在ICU的住院时间大于或等于48 h。排除标准:(1)术前有严重的循环功能障碍，引起高乳酸血症者；(2)术前有严重的肝、肾功能障碍，癫痫及恶性心律失常者；(3)住院期间正在服用二甲双胍的糖尿病患者；(4)因各种原因放弃治疗者；(5)临床资料不全者。488例患者分为非心脏术后组237例和心脏术后组251例，251例心脏手术患者术中行体外循环者168例(66.93%)，术中体外循环转流平均时间(123.1±43.2)min，主动脉阻断平均时间(78.8±33.5)min。两组患者在年龄、性别、体质量指数(BMI)、急性生理与慢性健康评分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、手术时间、手术时机等指标方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时两组患者机械通气(MV)时间、入住ICU时间、住院总时间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者的疾病严重程度大致相同。见表1。

表1 两组患者一般资料和住院时间的基本情况

1.2方法

1.2.1基本资料收集 患者的一般资料包括性别、年龄、BMI、手术部位、手术时机、手术时间、入住ICU首个24 h的APACHE Ⅱ；MV时间、ICU内住院时间、总住院时间等。

1.2.2分组及观察指标 根据手术的部位将上述患者分为非心脏术后组和心脏术后组。取患者动脉血进行血乳酸水平检测，收集患者入住ICU的血乳酸首值、首个24 h血乳酸峰值、血乳酸平均值和血乳酸变异度。血乳酸变异度反映的是患者每天血乳酸的波动值，这种方法改良自 HERMANIDES等[14]的研究。根据血乳酸平均值分为高血乳酸组(≥4 mmol/L)、中高血乳酸组(2～<4 mmol/L)、正常血乳酸组(0～<2 mmol/L)；根据血乳酸变异度的四分位数将患者可再分为4组。

2 结 果

2.1血乳酸平均值与患者术后ICU病死率的关系 两组患者术后ICU病死率随着血乳酸水平的升高而逐渐增加。根据血乳酸平均值的分组统计结果表明，正常血乳酸组、中高血乳酸组心脏术后和非心脏术后的病死率比较，差异无统计学意义(P=0.961 7、0.961 4)，而高血乳酸组心脏术后患者病死率明显低于非心脏术后的患者(P=0.007)，见表2。

2.2血乳酸变异度与患者术后病死率的关系 根据血乳酸变异度的四分位数将两组患者分为4组，其中非心脏术后组患者分为小于0.52 mmol·L-1·d-1(对照)、0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1、0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1、≥1.48 mmol·L-1·d-1组；心脏术后组患者分为小于0.58 mmol·L-1·d-1(对照)、0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1、≥2.41 mmol·L-1·d-1组，经多自变量回归模型分析结果显示，非心脏术后组患者随着血乳酸变异度的升高病死率明显增加，与病死率呈线性关系，与血乳酸变异度小于0.52 mmol·L-1·d-1组比较，0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1组(OR=1.17，P=0.84)患者病死率差异无统计学意义；0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1组(OR=4.75，P=0.02)、≥1.48 mmol·L-1·d-1组(OR=21.81，P<0.01)患者病死率差异有统计学意义。而心脏术后组患者死亡风险随着血乳酸变异度的升高而逐渐升高，与血乳酸变异度小于0.52 mmol·L-1·d-1组比较，0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1组(OR=1.17，P=0.82)、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1组(OR=2.84，P=0.08)患者病死率差异无统计学意义；≥2.41 mmol·L-1·d-1组(OR=15.80，P<0.01)患者病死率差异有统计学意义。非心脏术后组血乳酸变异度虽低于心脏术后组，但病死率高。见表3。

表2 不同血乳酸水平心脏和非心脏术后患者病死率比较

表3 两组患者不同乳酸特异度与术后患者病死率的关系

表4 两组患者入住ICU乳酸首值、首个24 h血乳酸峰值在评估预后中的预测价值

2.3两组患者入住ICU血乳酸首值、首个24 h血乳酸峰值在评估预后中的预测价值 患者入住ICU血乳酸首值和首个24 h血乳酸峰值均可以有效预测患者的预后，两组患者入住ICU首个24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值预测价值高于血乳酸首值，见表4和图1。

A：非心脏术后组;B:心脏术后组

图1两组患者入ICU血乳酸首值和首个24h血乳酸峰值预测患者预后的ROC曲线

3 讨 论

手术后的重症患者由于机体的应激反应可引起高血糖和糖代谢异常，有氧糖酵解出现异常，无氧糖酵解活跃，血乳酸生成增多，同时可伴有血乳酸清除能力下降，因此可引起高乳酸血症[15]。SHAPIRO等[16]研究发现，血乳酸水平超过4 mmol/L可作为反应严重组织低灌注的指标，也可作为反映患者预后的指标之一。

已有研究报道，ICU中收治的心脏术后患者在进入ICU的血乳酸首值和术后6、12 h的血乳酸水平与患者术后的不良预后相关[17]。心脏手术患者术中行体外循环期间，低灌注压、血液稀释、低温麻醉至术后复温使机体组织的无氧代谢增加，加之白细胞和血小板聚集并沉积于微循环，释放内皮因子，引起内皮细胞肿胀，这些均易导致组织灌注不良而引起细胞缺氧[18]。同时，心肺转流后24 h内患者的血流动力学处于不稳定时期，这期间仍有血乳酸持续增多。动脉血乳酸监测仅反映全身氧代谢的总体变化，其敏感性在部分心脏手术患者中被削弱。对于ICU中非心脏手术术后患者的血乳酸水平的高低是否与其预后相关也尚不明确，因此本研究通过探讨ICU中心脏和非心脏手术术后患者血乳酸水平的变化在评估患者的预后中的意义发现，当血乳酸水平大于4 mmol/L时，非心脏手术后患者死亡风险高于心脏术后患者，差异有统计学意义(P<0.01)，提示与心脏手术术后患者比较，非心脏手术术后患者在临床诊疗过程中更需密切关注血乳酸水平的变化，并积极控制术后血乳酸水平。

本研究结果显示，非心脏手术术后患者血乳酸变异度大于或等于1.48 mmol·L-1·d-1，患者病死率高达53.45%，而心脏手术术后患者血乳酸变异度大于或等于2.41 mmol·L-1·d-1时，患者病死率也达51.72%。由于本研究在分析血乳酸变异度时未对血乳酸的检测频率进行校正，但依据APACHEⅡ评分对疾病的严重程度进行了校正，经分析发现APACHEⅡ评分及血乳酸检测频率与术后患者病死率明显相关。而无论血乳酸水平是否变化，血乳酸变异度均与血乳酸检测频率无关。当血乳酸变异度增大时，血乳酸检测频率会随之增加，获得的变异度可信性也会增加。目前尚缺乏证据证明使用APACHEⅡ评分可准确预测心脏手术术后患者病死率，但是此种调整是当前最好的选择。因此依据上述结果得出，针对ICU中非心脏手术患者更应该积极的改善循环功能，并积极纠正引起高乳酸血症的病因。

本研究通过回顾性分析，未采取必要的临床干预措施，一定程度上证明了血乳酸变异度大的患者临床预后不佳。血乳酸清除率是个比值，它反映某一段时间内机体对血乳酸的清除能力，而血乳酸变异度是具体的数值，根据本研究的结果提示乳酸变异度明显增大则预后不良，说明血乳酸变异度对预后的预测可能更加敏感。但如果采取临床干预措施后，血乳酸变异度与血乳酸清除率相比哪个预测价值更高及其变化是否还能预测预后还需进一步研究证实。

同时本研究中通过对比入住ICU血乳酸首值和首个24 h血乳酸峰值在评估心脏及非心脏手术术后患者预后中的价值，ROC曲线结果表明，两组患者首个24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值预测价值高于血乳酸首值，可作为预测患者预后的一个良好指标。

本次研究也存在不足。(1)它是单中心回顾性研究，可能会造成研究结论的局限性。不过APACHEⅡ评分为把握总体病情提供了客观参照，部分补偿了某些重要因素，如脏器功能衰竭等。(2)此次研究由于样本量有限，该研究中并未设定基于非心脏手术患者中不同的亚组进行的分析，有可能造成多因素交互作用引起的偏倚。(3)入组老年患者所占比例较高，并不能反映其他地区或整体情况。

综上所述，与心脏手术术后患者相比，非心脏手术术后患者在诊疗过程需更加密切关注血乳酸的变化，防止血乳酸的波动并及时改善组织循环，纠正病因。患者入住ICU首个血乳酸峰值是反应ICU心脏和非心脏手术术后组织灌注的良好指标，具有临床指导意义。