马坤炎 黄莉燕 梁伟霞 陈明彦 陈桂玲 方秋梅

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)术后出血是常见的严重并发症之一。近年来，PCNL成为治疗复杂肾结石及输尿管上段结石的主要方法，且已被大多数医生认可。尽管围术期进行了规范的操作、治疗和护理，但仍不能完全避免术后出血的发生。而如何预防和减少PCNL术中和术后出血、增加手术安全性成为亟需解决的问题。本文回顾性分析500例PCNL患者的临床资料，分析PCNL术后出血的相关危险因素并做好预防出血的护理对策。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2017年10月至2018年5月在我院采用PCNL治疗的上尿路结石患者500例。纳入标准：诊断为泌尿系结石且行经皮肾镜碎石取石治疗。排除标准：同时行经皮肾镜碎石术以外的其他手术者；凝血功能障碍者；口服免疫抑制剂及抗凝药物者。本组患者中，男328例，女172例；年龄(47.00±12.40)岁；鹿角形结石99例，非鹿角形结石401例；术前合并尿路感染273例，合并肾积水308例，合并糖尿病148例，合并肾功能不全177例；手术时间≥90 min 178例，<90 min 322例；左侧上尿路结石300例，右侧上尿路结石200例；一期清石术324例。根据术后出血≥400 mL定义为出血[1]，500例患者中并发术后出血者29例，发生率为5.8%。

1.2 方法 取截石位，插入F5号输尿管导管为术中人工积水做准备，然后改俯卧位，在B超引导下于第十一肋间腋后线进行穿刺，沿导丝扩张并建立F20的工作通道。将输尿管镜置入集合系统内，观察通道自上盏穹窿部进入。进入肾盏见到结石后以钬激光光纤接触结石，逐渐击碎并冲出或钳出结石，留置F5双J管作为内支架管和F18肾造瘘管，结束手术。术后，采集相关数据做危险因素分析，包括性别、年龄、上尿路结石的边侧与类型(鹿角形与非鹿角形结石)、术前是否合并肾积水、是否合并尿路感染、是否为一期碎石术、是否合并糖尿病、是否合并肾功能不全、手术时间以及患者术中、术后出血量等。

1.3 赋值方法 鹿角型结石、合并尿路感染、肾积水、糖尿病、肾功能不全均为有=1，无=2；手术时间≥90 min=1，<90 min=2；一期碎石=1，非一期碎石=2。

1.4 统计学方法 将数据录入Excel表格中进行汇总、整理，应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。单因素分析资料整理成计数资料形式行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；将P<0.05变量纳入多因素Logistic回归模型进一步分析，以α=0.05为检验水准确定独立危险因素。

2 结 果

2.1 手术总体情况 500例患者均顺利完成PCNL，手术时间(108.2±47.6)min，术中出血量(82.3±112.5)mL。一期清石324例(64.8%)，术后并发出血共29例，发生率为5.8%，经积极治疗及护理，术后出血的患者均治愈出院，无肾切除病例，无其他严重并发症发生，术后住院时间(4.1±2.5)d。

2.2 PCNL术后出血的单因素分析 单因素分析显示：出血组与未出血组在结石类型，术前是否合并尿路感染，手术时间，术前是否合并肾积水、糖尿病、肾功能不全以及是否为一期碎石方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在性别、年龄、手术部位方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

2.3 PCNL术后出血危险因素的Logistic回归分析 将上述单因素分析结果中具有统计学意义的7个因素引入多因素Logistic回归分析，结果发现鹿角形结石、术前合并尿路感染、手术时间≥90 min、合并糖尿病以及肾功能不全为PCNL术后出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1两组患者PCNL术后出血单因素分析

因素出血组(n=29)未出血组(n=471)χ2值P值性别0.1550.694 男20308 女9163年龄0.0450.832 <60岁18283 ≥60岁11188结石类型9.0280.005 鹿角形1287 非鹿角形17384尿路感染7.5830.006 是23250 否6221手术时间5.1440.023 ≥90 min16162 <90 min13309手术部位0.3900.532 左侧19281 右侧10190一期碎石6.1850.013 是25299 否4172肾积水5.8270.016 是24284 否5187糖尿病12.4420.000 是17131 否12340肾功能不全5.2630.022 是16161 否13310

表2 两组患者PCNL术后出血多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 PCNL术后出血的影响因素

3.1.1 糖尿病 本组患者中，合并糖尿病患者术后出血的发生率11.5%(17/148)，而非糖尿病患者术后出血的发生率为3.4%(12/352)。因糖尿病患者发生的动脉粥样硬化及微血管病变(基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样和透明样变性)致伤口愈合延迟，且血管壁容易受损伤反复出血。Akman等[2]发现合并有糖尿病的患者，PCNL术中、术后出血风险明显增加，是影响出血的独立危险因素，与本研究结果相符。

3.1.2 肾功能不全 本组患者中，肾功能不全的患者术后并发出血是肾功能正常患者的2.605倍。肾功能不全的患者因贫血、低蛋白血症、营养不良等导致组织修复功能差、凝血因子功能降低；另外其血中的尿酸、肌酐等毒性产物潴留，酸碱平衡紊乱，使骨髓造血微环境改变，直接影响巨核细胞的增殖，并造成低倍体和畸形巨核细胞的产生，从而引起血小板代谢紊乱及膜的损伤，使血小板破坏加速而新生障碍，导致患者血小板数量减少、质量及功能异常[3]。因此，肾功能不全是导致PCNL术后出血的独立危险因素。

3.1.3 泌尿系感染 本组患者中，术前合并尿路感染的患者术后出血的发生率是没有尿路感染患者的2.888倍。合并泌尿系感染会增加PCNL出血的风险，考虑为感染导致炎症介质释放，使凝血和纤溶系统失衡，导致出血增加[1]，以及感染肾组织脆性增加，操作导致肾盏颈及肾实质裂伤的概率增加而导致术后出血。由此可见，泌尿系感染是PCNL术后出血的重要因素。

3.1.4 鹿角形结石 本组患者中，鹿角形结石术后出血风险明显高于非鹿角形结石的患者。鹿角形肾结石是一种多发的复杂性肾结石。由于鹿角形结石进入分支肾盏，术中肾镜摆动角度有限，手术时间长，患者难以耐受，手术操作次数多，易导致术中术后出血；硬镜进入不同肾盏碎石，易撕裂盏颈或肾实质导致出血，再者鹿角形结石多发常需多通道碎石，增加出血风险，因此鹿角形结石是出血的重要影响因素。Akman等[2]报道接受PCNL的鹿角形结石患者之出血风险是非鹿角形患者的2.5倍。其他相关研究亦表明鹿角形结石更容易引起PCNL出血。

3.1.5 手术时间 本组结果显示，手术时间≥90 min的术后出血发生率是<90 min的2.524倍。说明手术时间越长，发生出血的概率越大。手术时间过长、操作不当易致出血。本研究结果显示手术时间是术后出血的独立危险因素，与国内外研究相符合[2，4]。

3.2 护理对策

3.2.1 加强合并糖尿病患者的护理 术前监测血糖是降低术后风险和减少术后并发症的关键[5]。有效控制血糖是直接影响手术成功的重要因素之一。因此，术前要严格监测血糖，告知患者控制血糖的重要性，以提高术前配合的依从性。指导糖尿病患者饮食，严密监测血糖。术前停用口服降糖药的患者，遵医嘱三餐前皮下注射胰岛素或胰岛素微量泵泵入胰岛素控制血糖。手术前规范血糖控制，中国血糖监测临床应用指南(2015年版)推荐术前空腹或餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后或睡前血糖≤10 mmol/L[6]。术后监测血糖的变化，将血糖控制在正常或接近正常范围内，给予足量有效的抗生素以降低术后出血风险。本组患者术前血糖、术后空腹血糖控制为5.25～6.34 mmol/L，餐后血糖7.6～9.2 mmol/L。

3.2.2 严密监测肾功能的变化 严密监测尿量，观察患者颜面、四肢是否浮肿及浮肿的消退情况，以了解肾功能的恢复情况，及时查阅血常规及凝血结果，了解血红蛋白、蛋白、血小板数量及凝血因子等情况，发现异常及时处理，必要时给予输血及人血白蛋白纠正贫血及低蛋白血症。对于肾功能不全的患者术前予血透治疗、逆行插管或经皮肾穿刺造瘘引流，改善肾功能，待血肌酐降低至400 μmol/L左右再安排手术，以稳定内环境提高手术耐受力，降低出血风险。

3.2.3 预防尿路感染 正确留取尿标本进行尿培养和尿常规检查，及时查阅检验结果，根据尿培养结果选用敏感抗菌药物；鼓励患者多饮水，肾功能正常的患者，每天喝水2 000 mL以上，可稀释尿液，使尿量增加，起到冲洗尿道的效果，降低尿路感染的发生率。保持会阴部清洁，留置尿管期间，每日清洗会阴部，早晚各一次，通过清洁尿道外口，抑制或减少细菌生长。保持肾造瘘管及尿管的通畅，严格无菌操作，更换引流袋，防止尿液和引流液反流而引起逆行感染。

3.2.4 加强鹿角形结石患者围术期的护理 配合医生充分做好术前准备，术中密切观察患者的尿液及引流液颜色，一旦发现引流液颜色逐渐变红，及时报告医生并作出处理，如急查血常规、凝血四项，调整输液速度，建立多条静脉通道，使用止血药物，输血等。术后做好与麻醉师及手术护士交接班，了解患者术中的情况。术后过早、过度剧烈活动可导致肾内出血的血管血痂脱落，这是PCNL术后出血的常见原因。术后适当延长绝对卧床时间，减少翻身、咳嗽、便秘等使腹内压力增加而容易引起出血的诱因。监测患者生命体征，观察患者有无腰痛及血尿情况，肾造瘘管引流液变红时，遵医嘱夹闭肾造瘘管，提高肾盂内压力，可起到压迫止血的作用[7]。按时使用止血药及抗生素，以保证有效的血药浓度。妥善固定尿管及肾造瘘管，保持引流通畅，防止其折叠、压迫、扭曲、脱出，保证有效的引流。

3.2.5 加强医护人员的手术配合，缩短手术时间 术前向患者做健康宣教及讲解术中配合的注意事项，减少患者术中不配合导致手术时间延长；加强手术护士的培训，提高医护手术配合的熟练程度和技术水平。同时护理人员术中密切关注患者的生命体征并能进行相应的处理，可以减少术者手术过程的分心，促使其专注地完成手术，能显著缩短手术时间[8]。做好术前评估，完善术前准备，提高手术技能，缩短手术时间。 护士熟练掌握仪器设备的使用及常见故障处理，术中及时添加等渗灌洗液，以免影响手术的进度(气泡进入肾内影响肾镜术野)而增加手术时间，这是预防术后出血的有效措施[9]。田龙江等[10]也认为充分的术前准备、及时有效的治疗和缩短手术时间是防治术后大出血的重要措施。

出血是PCNL最常见及最主要的并发症之一，给患者带来痛苦，延长住院时间及增加住院费用，严重者导致肾衰竭甚至是死亡。因此，护理人员应具有高度的责任感与专业技能，在护理工作中要重视并系统分析PCNL术后出血的相关因素及采取相应的防治措施和护理对策，有效解除各种出血因素，减少术后出血并发症，促进患者术后顺利恢复。