刘 翼 何 丹 高胜利*

(1 深圳大学总医院胸心外科，广东省深圳市 518055；2 新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，乌鲁木齐市 830011)

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前根治性的外科手术仍然是其主要治疗手段。食管癌根治术创伤大，麻醉时间长，术后容易并发肺部感染[1]。食管癌术后有效的咳嗽、排痰能降低术后肺部感染的发生率[2]。目前电视胸腔镜食管癌切除术(thoracoscopic esophagectomy， TE)已成为一种趋势，甚至成为食管癌手术治疗的发展方向[3]。本研究对施行胸腔镜下食管癌根治术的60例早期食管癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中30例术中保留迷走神经肺支(观察组)，30例未保留迷走神经肺支(对照组)，观察并比较两组患者术后肺部感染的发生情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年12月至2016年6月在我院胸外科住院接受手术治疗的60例早期食管癌患者的临床资料，按照术中是否保留迷走神经肺支分为保留迷走神经肺支组(观察组)和未保留迷走神经肺支组(对照组)，每组30例。观察组男21例，女9例，年龄41～72岁，中位年龄56岁；体重(62.5±9.3)kg；病变部位：上段3例，中段19例，下段8例。对照组男22例，女8例，年龄43～74岁，中位年龄61岁；体重(61.9±8.8)kg；病变部位：上段2例，中段18例，下段10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：病灶位于食管胸上、中段或下段(食管癌累及贲门除外)；临床分期Ⅰ～Ⅱ期；术前均经胃镜检查及病理活检确诊，胸腹部CT增强扫描提示肿瘤无明显外侵及远处转移；不伴颈部淋巴结肿大，无胸内淋巴结转移及压迫征象(喉返神经麻痹、膈神经麻痹、霍纳氏综合征)。排除标准：术前心肺功能差，不能耐受手术者；术前按照国际抗癌联盟(UICC)2009年第7版TNM分期标准，T分期为T4者；既往有胸腹部手术史者。

1.3 肺部感染诊断标准 术后3 d内出现以下5项中的4项即可确诊：(1)血常规检查白细胞计数>15×109/L；(2)体温≥38.0 ℃；(3)出现咳嗽、咳痰；(4)肺部听诊有啰音；(5)X线胸片显示肺部有明确浸润性病变。

1.4 手术方法 患者取左侧半俯卧位，主刀站在患者左侧，第一助手(扶镜手)站在主刀同侧。选取右侧腋中线第7肋间打孔置入10 mm的trocar，引入光源，建立人工气胸，二氧化碳压力维持在8～10 mmHg；右侧腋中线第4肋间打孔置入5 mm的trocar，右侧腋后线与肩胛下角线之间于第6肋间打孔置入5 mm的trocar，右侧肩胛下角线第9肋间打孔置入10 mm的trocar作为主操作孔，置入超声刀。沿迷走神经走行，纵行打开纵隔胸膜，辨认右喉返神经，清扫右喉返神经链淋巴结，解剖游离奇静脉，Hamlock双重夹闭、切断，游离胸段食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔；将肺门向前方牵引，显露隆突，清扫隆突下肿大淋巴结。对照组自奇静脉弓下水平切断迷走神经干，观察组在切断奇静脉弓后，电钩打开奇静脉下方食管表面的纵隔胸膜，沿肺门一侧游离食管，直至迷走神经干完全显露，可见3～4支迷走神经的分支自隆突水平至下肺静脉水平走向肺门方向，这几支即为迷走神经肺支，将肺门向前方牵引，使用电钩打开肺门处的纵隔胸膜，裸露右主支气管、隆突，清扫下肺静脉上方及右主支气管、左主支气管为主的内侧缘范围内的淋巴结。在游离食管及清扫隆突下淋巴结过程中，观察组患者予以保留迷走神经肺支，避免损伤。沿左主支气管上方显露主动脉，辨认并保护左喉返神经，清扫此处淋巴结，冲洗胸腔，彻底止血，留置胸腔闭式下方引流管一根(如果术中有肺损伤，需要放置引流管)。逐一关闭各操作孔，体位转为仰卧位，消毒颈部、上腹部术区，铺无菌巾，取上腹部脐左侧打孔，置入10 mm的trocar，建立气腹，右侧上腹部置入5 mm的trocar，剑突下5 cm处置入5 mm的trocar，右侧中腹部置入10 mm的trocar，左侧中腹部置入5 mm的trocar。超声刀沿肝脏表面切断小网膜，解离小弯侧，以及胃左动静脉，使用Hamlock钳在胃左动脉、胃左静脉双重结扎并切断，经胃小弯途径将胃向上挑起，打开双侧膈脚，游离腹段食管，松解胃后壁粘连带，松解胃底，显露脾门，切断胃短血管和胃后血管。沿胃大弯网膜右血管外缘使用超声刀切断大网膜，保留胃网膜右动静脉，松解胃脾韧带，向右切断胃结肠韧带至幽门，全胃游离完毕，气腹解除。于左颈胸锁乳突肌前缘做5 cm切口，沿胸锁乳突肌肌腱向深部钝性分离，游离颈段食管。切断食管，远端与尿管绑定，将食管自胸腔、食管裂孔牵出，于上腹做5 cm切口，将食管及胃切除，使用腔镜直线切割缝合器切除胃小弯、贲门及胃底，将残胃塑形成直径约3 cm的管状胃，缝针加固，浆肌层包埋，管胃顶端与尿管绑定，利用尿管将管胃经食管裂孔自颈部牵出，使用一次性吻合器将食管与管胃行食管-胃吻合。放置胃管于残胃内，小肠营养管于空肠上段，关闭腹部切口，手术结束。

1.5 术后处置 术后给予患者抗炎、营养支持治疗；禁食禁水一周，一周后复查上消化道造影(碘剂)，若无吻合口瘘，可经口进流质饮食；若有吻合口瘘，继续禁食禁水，肠内营养，切口换药处理，直至瘘口愈合。

1.6 观察内容 观察两组患者的手术时间、麻醉时间及术后肺部感染情况、并发症情况及随访情况。

1.7 疗效标准 手术治疗效果达根治为治愈，手术治疗效果为姑息性为好转，手术仅探查为未愈。

1.8 统计学分析 数据统计采用SPSS 19.0软件包，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组手术时间、麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标的比较

2.2 术后并发症发生情况 观察组术后发生吻合口瘘3例，声音嘶哑1例，乳糜胸1例；对照组术后发生吻合口瘘2例，腹部切口感染1例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无围术期死亡病例。

2.3 随访情况 两组患者均获得随访。观察组30例患者随访6～24个月，24例无瘤生存，1例发生肝转移，1例发生肺转移，4例发生纵隔淋巴结转移，最终5例因多器官功能衰竭死亡；对照组30例患者随访6～24个月，22例无瘤生存，2例发生肝转移，2例发生锁骨上淋巴结转移，4例发生纵隔淋巴结转移，最终6例因多器官功能衰竭死亡。

3 讨 论

食管癌手术的最大风险莫过于术后并发症，而肺部感染是术后最常见的并发症之一，一旦发生，大大增加了患者的经济负担，而且使患者的生命受到严重威胁。迷走神经肺支为肺的副交感神经，分布于支气管平滑肌、腺体和血管壁上的相应受体，使这些血管发生效应而致支气管平滑肌收缩、腺体分泌和血管充血、黏膜肿胀，能及时排痰，防止术后积痰诱发肺部感染等[4]。常规开胸手术因手术操作的位置较深，显露及手术操作均困难，在淋巴结清扫的过程中，尤其是隆突下以及第10组淋巴结清扫时，无法精细解剖迷走神经肺支，所以连同淋巴结一并切除。迷走神经肺支切断后患者术后的咳嗽、排痰能力减弱，术后并发肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的概率增高。而胸腔镜下食管癌根治术不但能够尽量保留迷走神经肺支，而且由于胸部、腹部切口小，肌肉损伤小，患者比较容易配合术后的咳嗽、咳痰，故可降低食管癌术后肺部感染等并发症的发生率，进一步减轻患者的经济及心理负担[5]。

目前对于胸腔镜食管癌根治术中迷走神经肺支的解剖缺乏研究。荷兰开展的一项研究旨在明确胸腔镜食管癌根治术中分离迷走神经肺支的可行性和难点[6]。电视胸腔镜能提供很好的视野，清晰地暴露纵隔，并且还有放大图像的作用，一些在直视下不易看清的血管、神经、淋巴管在胸腔镜下可以清楚辨认。在清扫淋巴结的过程中，可将迷走神经肺支完整保留，患者术后咳嗽、排痰能力不受影响，降低了术后肺部感染的发生率。胸腔镜食管癌手术中需要注意的问题：(1)对主刀医师的手术水平要求较高，术中需要胸腔镜下精准解剖。(2)隆突下淋巴结清扫应在食管游离完毕后进行，在显露左、右支气管及隆突，分离并保留迷走神经肺支时，要注意防止电钩或超声刀之热传导损伤支气管膜部，以免术后发生气管胸膜瘘。(3)当术中发现肿瘤或肿大淋巴结侵及迷走神经(迷走神经肺支)时，为了保证手术的彻底性，以达到根治效果，需要将受侵神经完整切除。(4)当术中发现胸腔粘连严重或发生出血时，需及时中转为开胸手术，以保证手术安全。

随着腔镜技术的发展，胸腔镜食管癌根治手术已经在越来越多的医院开展，在国内大型医院胸腔镜食管癌根治术已经普及。在胸腔镜食管癌根治术中尽量保留迷走神经肺支，对于减少患者术后肺部感染的发生具有积极作用，值得进一步的推广应用。