李巧霞，张双明，李雷虎

(甘肃省天水市中医医院，甘肃 天水 741000)

糖尿病患者中约45 %有足部周围神经病变[1]，糖尿病足神经性溃疡并发于糖尿病周围神经病变引起的足部胼胝体溃疡[2]。目前，糖尿病足神经性溃疡的外科治疗以清创、负压封闭引流等综合措施为主，但是糖尿病足病程长，需要多次清创更换负压封闭引流装置，敷料费用昂贵，难于在基层医院推广。应用改良清创结合自制敷料负压引流治疗糖尿病足神经性溃疡具有制备费用低廉，操作简单，溃疡面修复快，有效率高的特点，值得推广，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究将我院2014年6月～2018年6月入住的60例糖尿病足神经性溃疡患者，Wagner分级2级～3级[3]，按就诊先后次序随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男17例，女13例；年龄51岁～79岁，平均(67.1±2.2)岁；糖尿病足病程6个～14个月，平均(8.1±1.1)个月；Wagner 2级18例，Wagner 3级12例。对照组中，男16例，女14例；年龄50岁～80岁，平均(66.5±2.1)岁；糖尿病足病程5个～12个月，平均(7.5±0.8)个月；Wagner 2级16例，Wagner 3级14例。两组患者在年龄、性别、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖尿病足溃疡分级方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的糖尿病周围神经病变合并足部胼胝体溃疡诊疗规范诊断[4]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄50岁～80岁；③Wagner临床分级2级～3级；④溃疡面≥2周不愈合；⑤同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①血液病或恶性肿瘤；②合并其他重要器官感染者；③不能耐受治疗者；④本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

控制基础疾病，降脂、控制血压，纠正低蛋白血症及贫血。首次清创时采集分泌物行细菌培养和药物敏感实验，应用敏感抗生素抗感染。空腹血糖控制在5.6 mmol/L～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0 mmol/L～11.1 mmol/L。

2.2 改良清创术式[5]

遵循少量分次、彻底清除深部失活组织，不扩大溃疡外口的原则，探查窦道的范围及深度，在窦道最低点、高张力点处切开，彻底清除深层坏死组织，0.9 %氯化钠注射液、3 %过氧化氢注射液交替反复冲洗，湿纱条疏松填塞溃疡面引流。

2.3 敷料的制备与使用

自制敷料共分三层，根据溃疡面大小设计敷料，准备无菌纱布，长宽超过溃疡面2 cm，里层叠放6层纱布，将φ4 mm抗压引流管在横截面4点、8点和12点位置每隔1 cm呈螺旋状均匀修剪φ2 mm圆形侧孔，管芯成C形缝合固定在里层纱布上，外层再覆盖6层无菌纱布，以无菌丝线缝合内层和外层纱布块周缘，消毒皮肤后将敷料完全覆盖已清创过的溃疡面，保持溃疡面内部密封严密，不留间隙，用半透性护皮膜封闭敷料超过敷料3 cm以上，用系膜法密封引流管，将引流管接中心负压吸引，调节负压以敷料明显塌陷，薄膜下无液体为标准，持续负压吸引。

2.4 分组治疗

观察组用改良清创法联合自制敷料负压引流治疗。对照组用传统骨科清创法联合自制敷料负压引流治疗，彻底清创切除坏死组织至溃疡面有新鲜渗血，0.9 %氯化钠注射液和3 %过氧化氢注射液交替反复冲洗溃疡面，清洗溃疡面周边皮肤碘附消毒，再以自制敷料负压引流治疗。两组均每天观察创面是否保持有效负压吸引并记录引流量，每隔3 d更换敷料，观察溃疡面肉芽组织生长情况。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

①根据Wagne分级下降程度评定疗效[6]。痊愈：溃疡面完全愈合；显效：溃疡面愈合>70 %，分级下降>2级；有效：溃疡面愈合40 %～70 %，分级下降<1级；无效:溃疡面愈合<40 %。总有效率=(总治疗数-无效数)/总治疗数×100 %。②记录伤口愈合时间(d)：从患者开始接受治疗到溃疡面愈合时间。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

两组溃疡面愈合率和愈合时间比较，观察组患者溃疡面愈合时间和治愈率高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组溃疡面愈合率和愈合时间比较 例

4 典型病例

蒲××，男，48岁，因“左足跟部溃疡22 d”于2014年9月2日入院，左足跟外侧见约1.5 cm×1.0 cm溃疡面。入院诊断：左侧糖尿病足Wagner 2级。根据分泌物细菌培养给予敏感抗生素抗感染治疗，入院后3 d予改良清创后自制敷料负压引流治疗，治疗10次后于2014年10月1日溃疡面愈合出院，随访6个月无复发。

5 讨 论

糖尿病足神经性溃疡是由于糖尿病周围神经病变出现足部感觉迟钝和足部畸形。无痛性神经病变和足部畸形在发病过程中起主导作用，一方面，足部感觉迟钝时在外伤或磨损时出现骨性突出部位溃疡，另一方面，足部畸形使足底生物力学发生变化，应力刺激局部形成胼胝，行走时胼胝体持续性压迫软组织，最终出现软组织缺血坏死，破溃后合并感染，形成神经性溃疡，溃疡面久不愈合可导致截肢甚至死亡[7]。糖尿病足神经性溃疡的治疗控制血糖和局部感染同等重要，而局部溃疡面的合理处理更为关键[8]。外科处理溃疡面的原则是及早清创，控制感染，减少渗出，保持溃疡面湿润，术后采用负压治疗。常规外科清创方法，彻底清除坏死组织的同时也切除了部分有活性的正常组织，虽然清创彻底但软组织损伤过大，往往出现溃疡面坏死，彻底清创，溃疡面再次扩大，久不愈合的恶性循环。本研究通过改良外科常规清创，取常规清创法和蚕食清创法的优点，避免常规外科清创扩大溃疡面及误伤正常组织的不足，又避免蚕食清创法深层组织清理不彻底出现死骨残留、脓液引流不畅、反复感染、坏死溃疡面继续加深甚至导致截肢的缺点[9]。封闭负压引流术(VSD)可以控制感染，有利于肉芽组织生长，被广泛应用于治疗慢性伤口[10]，但对于干性焦痂未清创的溃疡面及未经治疗的骨髓炎属于使用禁忌，有一定的使用局限，同时糖尿病足神经性溃疡病程长，需多次更换敷料，VSD价格昂贵，医疗成本较高。本研究自制创面敷料，其制作原理是以无菌敷料内置多孔抗压引流管覆盖溃疡面，与外界隔绝，利用中心负压持续负压引流，发挥常规敷料的消毒隔离防渗漏功能，有利用了VSD高效引流的优势，且价格低廉，减少了医疗费用，便于临床使用。本研究结果显示：观察组患者溃疡面愈合时间和总有效率均高于对照组，原因可能是与改良清创法在分次逐步清除影响愈合的失活组织同时，尽可能地保护有活性组织，有利于新鲜肉芽组织生长，促进溃疡面的愈合有关，也与负压封闭引流及时、有效地清理坏死组织产生的毒素，减少了致炎物质和毒素对溃疡面的损伤，从而减少溃疡面积有关[11]。

糖尿病足神经性溃疡的治疗，应当切合当地经济、社会和医疗条件实际，为患者制定个体化、合理化的治疗方案，让患者的获益最大化。改良清创结合自制敷料治疗糖尿病足神经性溃疡能明显缩短溃疡面愈合时间，提高总有效率，减少治疗费用，适合基层推广使用。