丁大胜，张新锋，董庆山

（新沂市人民医院心内科，江苏 新沂 221400）

近期的研究显示，心肌桥与心肌缺血、心律失常，乃至心肌梗死和猝死等方面有不可忽视的作用[1]。随着生活水平的提高，冠心病的发病率直线上升，冠状动脉造影成为诊断冠心病的金标准，在临床工作中，冠状动脉肌桥诊断增多。2018年我科共做了688例冠状动脉造影，冠状动脉肌桥诊断共55例，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月1日～12月31日新沂市人民医院心血管内科进行冠状动脉造影检查的患者688例作为研究对象，其中，共有55例患者考虑为冠状动脉肌桥，男30例（54.5%），女25例（45.5%），年龄30～80岁，平均年龄（60±8.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉肌桥诊断依据采用5FTIG多功能造影导管或6F

JL/JR造影导管通过桡动脉或者肱动脉做冠脉造影检查，仔细反复多体位观察前降支、回旋支和右冠在整个心动周期变化。发现收缩期局部冠状动脉节段变狭窄，舒张期减轻或完全恢复，考虑此处冠状动脉局限狭窄有可能是冠状动脉肌桥压迫引起。必要时根据患者血压情况，硝酸甘油50～200μg直接冠状动脉内注射，可见血管局部狭窄收缩期加重，舒张期缓解，协助诊断。通过冠脉造影检查，发现冠状动脉在收缩期明显狭窄，舒张期狭窄减轻或者恢复正常，不同体位观察，可以诊断是冠状动脉肌桥。孤立性冠状动脉肌桥是指在冠脉造影中，只发现有肌桥，而没有冠状动脉狭窄或者其他病变。

1.2.2 前降支冠状动脉分段标准[2]

（1）近段：冠状动脉左主干末端一直到第一对角支动脉发出前；（2）中段：第一对角支到第二对角支；（3）远段：第二对角支以下部分。

1.2.3 左前降支冠状动脉心肌桥收缩期狭窄分级按照Noble进行分级。1级：狭窄直径＜50%；2级：狭窄直径50%～70%；3级：狭窄直径＞75%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉肌桥百分比冠脉造影688例，明确诊断冠状动脉肌桥55例，占所有冠状动脉造影8.0%，前降支近段4例，前降支中段最多有46例，前降支远段有3例，冠状动脉回旋支只有1例，右冠1例。孤立性冠状动脉肌桥34例全部在前降支。

2.2 肌桥分级与临床症状冠状动脉前降支孤立性肌桥34例（男15个，女19个）患者中，Noble1级：16个，Noble2级：13个。Noble3级：5个，出现活动后心绞痛症状3个（Noble2级：1个，Noble3级：2个），有的胸痛不典型、表现心前区不舒服12个（Noble1级：2例，Noble2级：4例，Noble3级6例）。心电图存在ST-T改变3例（Noble2级：1例，Noble3级2例）。

2.3 冠状动脉前降支肌桥合并动脉粥样硬化55个前降支肌桥患者，21例合并有冠状动脉前降支动脉硬化。肌桥在近段18个（85.7%），壁冠状动脉狭窄2例（9.5%），远端狭窄1例（4.8%），狭窄发生在近段明显多于壁冠状动脉及冠脉远段狭窄发现率（P＜0.05）。通过方差对比分析，55个患者中Noble1、2、3级男性比率分别为57.7%（15/26）、70.6%（12/17）和58.3%（7/12），年龄范围（62.14±12.41）、（61.52±10.32）和（64.55±9.58），三组患者男性比率和年龄比较之间的差异，未发现有统计学意义（P＞0.05）。三组患者肌桥近段冠状动脉狭窄的发生率进行比较，发现有统计学差异（P＜0.05），但三组患者高血压病、2型糖尿病、高脂血症以及吸烟等危险因素发生率无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.4 冠状动脉肌桥的治疗对于有胸闷、胸痛、或者心慌症状的患者，如果BP＞90/60 mmHg，HR＞60次/min，可以考虑予美托洛尔或地尔硫卓治疗，1例患者冠状动脉肌桥合并有冠脉狭窄＞75%，予近段药物球囊治疗，术后患者症状缓解。

表1 前降支肌桥患者中冠脉粥样硬化发生率与Noble分级的关系及相关危险因素[n（%）]

3 讨 论

通过对2018年我科所有冠状动脉造影荟萃分析，冠脉造影肌桥为8.0%，前降支近中段为肌桥多发部位，回旋支和右冠状动脉发生率非常少。冠状动脉肌桥患者多数无明显症状，随着年龄增加，血管狭窄加重或者合并有动脉粥样硬化，会出现胸闷、胸痛或者心慌等不适。冠状动脉肌桥患者动脉粥样硬化大多发生在壁冠状动脉近段血管，Noble分级越高，发生率也增多。冠状动脉肌桥一般不需要处理，首选药物治疗，在血压和心率允许情况下，给予美托洛尔或者地尔硫卓减慢心室率、充分延长舒张期时间，进一步降低心肌收缩和减轻壁冠状动脉受压。介入治疗远期疗效差，容易再狭窄，明显增加血管穿孔风险，对单纯的冠状动脉肌桥，尽量避免介入治疗。随着冠心病发病率增加，冠状动脉造影普及，冠状动脉肌桥诊断越来越多，明确发病机制，冠状动脉肌桥诊治进一步规范，症状明显改善。