汪 会，徐慧琴，赵学峰，何延辉，薛杨央，朱书田，王 泉

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是常见的消化系统恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年升高，并呈年轻化趋势。18F- 脱氧葡萄糖(18F- fluorodeoxyglucose，18F- FDG) 正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)已经广泛用于临床肿瘤诊断、鉴别诊断、分期及疗效评价，其较传统影像学检查方法的主要优势为全身显像，并且能够同时反映病灶形态结构与功能代谢。目前临床常用PET/CT参数为最大标准摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)，但其仅仅代表肿瘤组织摄取显像剂的最高值。由于肿瘤异质性的存在，SUVmax无法反映肿瘤总体代谢情况。因此，近年来引入集肿瘤体积及功能代谢信息为一体的半定量参数 — 肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume，MTV)。研究[1]表明，MTV较SUVmax能够更精确的反映肿瘤的生物学行为及预后。因此该研究旨在分析CRC MTV与肝转移、淋巴转移的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集安徽医科大学第一附属医院2016年1月～2018年12月术前行18F- FDG PET/CT扫描，且术后病理证实为CRC患者59例，其中男40例，女19例，年龄17～81(62±15)岁。淋巴结转移仅限原发灶周围的腹腔或盆腔转移淋巴结。所有转移灶均经病理证实。患者PET/CT检查前未接受任何抗肿瘤治疗。

1.218F- FDG PET/CT检查及图像分析采用安徽医科大学第一附属医院核医学科德国Simens 公司Biograph Truepoint(52环64排)PET/CT仪，显像剂18F- FDG购自南京安迪科公司，放化纯度>95%。患者显像前均空腹6 h以上，注射剂量5.55 Mbq/kg，静脉注射18F- FDG后安静休息50～60 min再行PET/CT扫描。扫描参数：患者仰卧位，先行低剂量CT扫描，管电流110 mA，管电压120 kV，螺距0.8，层厚5 mm；再行PET采集：3D模式，1 min/床位。扫描完成后经Simens PET/CT自带后处理工作站迭代重建后，导入Medex系统。由2位中级职称以上核医学科诊断医师对PET/CT图像进行分析，采用阈值勾画法，以SUVmax的40%为阈值，在PET图像上自动勾画感兴趣区(region of interest, ROI)，于横断位、冠状位、矢状位上手动调整，确定肿瘤被完整包括，并避开周围组织，软件自动生成SUVmax、平均标准摄取值(mean standardized uptake value，SUVmean)和MTV。

2 结果

2.1 入组患者临床资料59例CRC患者中，男40例，女19例，结肠癌47例，直肠癌12例，其中合并肝转移患者17例，无肝转移患者42例，有局部淋巴结转移患者24例，无局部淋巴结转移患者35例。

2.2 原发灶PET/CT参数59例患者CRC原发灶均表现为18F- FDG摄取增高，原发灶的SUVmax为15.3(6.8，29.2)，SUVmean为7.3(3.9，18.8)，MTV为15.5(5.6～61.8)cm3。CRC伴肝转移及局部淋巴结转移的典型18F- FDG PET/CT图，见图1、2。

2.3 肝转移与临床资料及PET/CT参数对比有肝转移和无肝转移组的CRC患者性别、年龄差异无统计学意义(P均>0.05)，两组原发灶MTV差异有统计学意义(χ2=8.854，P=0.004)，而SUVmax、SUVmean差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.4 淋巴结转移与临床资料及PET/CT参数对比有局部淋巴结转移和无局部淋巴结转移组的CRC患者性别、年龄差异无统计学意义(P均>0.05)，两组原发灶MTV差异有统计学意义(χ2=8.183，P=0.007)，而SUVmax、SUVmean差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.5 相关性分析经Spearman相关性分析显示，肝转移与MTV呈负相关，相关系数ρ=-0.362，P<0.01。淋巴结转移与MTV呈正相关，相关系数ρ=0.319，P<0.01。

图1 CRC伴肝转移患者18F- FDG PET/CT图像

图2 CRC伴局部淋巴结转移患者18F- FDG PET/CT图像

组别n性别男女年龄SUVmax<15.3≥15.3SUVmean<7.3≥7.3MTV<15.5≥15.5肝转移(+)1712562.76±7.76116116125肝转移(-)42281460.92±12.5231918241230χ2/t值χ2=0.085t=0.564χ2=0.490χ2=2.311χ2=8.854P值0.7700.5720.5680.1580.004

表2 CRC伴局部淋巴结转移与无局部淋巴结转移患者临床资料及PET/CT参数对比

3 讨论

肿瘤转移是一个极为复杂的病理过程，直接影响患者预后。肝转移和局部淋巴结转移是CRC最常见的转移方式，与患者手术方案选择及预后密切相关。通过影像学手段，研究可预测CRC转移的参数，将为临床个体化治疗提供参考和帮助。

18F- FDG PET/CT反映葡萄糖的体内代谢，与肿瘤生物学活性(包括侵袭性、转移性)有一定相关性，存在临床指导意义[2-4]。SUVmax是目前18F- FDG PET/CT临床应用最广泛的半定量指标，但SUVmax仅代表病灶内18F- FDG摄取最高值，无法评估肿瘤总体代谢。SUVmean是ROI内肿瘤组织平均放射性摄取值，代表肿瘤糖代谢平均水平。MTV是将ROI内摄取显像剂高出某一阈值的全部点提取出来，将无活性的坏死组织排除在外，计算体积之和，相比于SUVmax、SUVmean，MTV融合肿瘤体积和代谢信息，更接近肿瘤负荷。Shady et al[5]研究表明MTV可作为患者的无进展生存预测指标，并且MTV的价值优于SUVmax。 Suzuki et al[6]研究显示MTV对预测肿瘤TNM分期较SUVmax、SUVmean准确度更高。MTV的ROI勾画目前较为公认的方法是百分比阈值法。40%×SUVmax为阈值勾画所得MTV应用较为广泛，其依据是研究[7-8]显示在40%阈值水平上获得的FDG浓聚影边界与肿瘤术后实际大小最为接近。

本研究以40%阈值法勾画获取肿瘤MTV，统计学分析显示CRC有无肝转移或局部淋巴结转移与患者性别、年龄、原发灶SUVmax、SUVmean差异均无统计学意义，而组间原发灶MTV差异有统计学意义。可见传统PET/CT代谢参数SUVmax、SUVmean对于预测CRC肝转移、淋巴结转移方面的价值有限。MTV在预测CRC肝转移、局部淋巴结转移方面表现出令人瞩目的潜力。周海军 等[9]研究表明肿瘤的侵袭、转移潜能和生物学行为在原发瘤阶段即已确定，随着肿瘤生长或治疗干预，肿瘤出现遗传变异和代谢特征的改变。肿瘤异质性在18F- FDG PET/CT表现为放射性分布的不均一性，因此有必要寻找更接近肿瘤负荷的PET/CT参数。Gauthé et al[10]对75例无转移肛管癌患者的18F- FDG PET/CT代谢参数和患者无进展生存期进行统计分析，发现肛管原发灶MTV是患者预后的独立影响因子，而SUVmax与患者无进展生存期无统计学相关性。

相关性分析显示，CRC肝转移与原发灶MTV呈负相关，表明CRC原发灶MTV越低，更容易发生肝转移。与此相反的是，CRC局部淋巴结转移与原发灶MTV呈正相关，表明原发灶MTV越高，越容易发生局部淋巴结转移。这一结果与既往学者认为肿瘤代谢越高，提示其发生转移的可能性越大的观点不甚相同[11-12]。分析此不同之处的原因考虑为：① 以往PET/CT肿瘤代谢参数多以SUVmax为参数进行统计分析，并未分析肿瘤总体代谢；② 以往学者多研究肿瘤代谢参数与TNM分期的相关性以寻找转移相关预测因子。本研究在前人基础上更加细化，对CRC肝转移及局部淋巴结转移与原发灶MTV逐一进行统计分析，发现并非所有转移都是肿瘤代谢越高越容易发生。