陈 剑，鲍得俊，张 环，张 霖，黄 斌，陶小根

颅脑损伤是严重危害人类健康的疾病之一，近年来诊疗技术发展日新月异，颅脑损伤患者救治水平明显提升，但严重颅脑损伤(severe brain injury，SBI)(3≤GCS≤8)患者预后差，死亡率高，幸存者常遗留有不同程度的残疾[1]。严重颅脑损伤一旦发生，病情变化迅速，诊疗难度大，治疗周期长，使患者本人、家庭面临沉重的心理压力及经济负担[2]。如何早期、准确地从严重颅脑损伤患者中识别出预后不良者，仍是临床实践中的难题。该研究通过对严重颅脑损伤的预后影响因素进行回顾性分析，探索严重颅脑损伤患者不良预后的预告因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性收集安徽省立医院南区重症医学科2015年7月～2018年7月严重颅脑损伤患者114例的临床资料；男61例，女53例，年龄21～79(55.26±12.83)岁。其中自发性蛛网膜下腔出血27例，创伤性颅脑损伤30例，自发性脑实质出血44例，自发性脑室出血3例，脑梗塞3例，颅脑肿瘤相关性脑损伤7例。114例患者中75例经治疗好转出院，39例死亡或未愈出院。好转组中脑疝患者22例、行手术治疗66例，死亡组中脑疝患者29例、行手术治疗31例，好转组及死亡组的手术类型包括颅内动脉瘤夹闭及栓塞术、颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、脑肿瘤切除术、挫伤脑组织清除术。

1.2 入排标准格拉斯哥昏迷量表(GCS)常用于评估严重颅脑损伤严重程度，其中3≤GCS≤8为严重颅脑损伤。因本院收住的GCS为3分患者多数为下级医院救治无效且伴有呼吸循环衰竭，可能造成数据的选择偏倚，故本研究排除该类患者。

1.3 研究方法在患者入住ICU 24 h内收集性别、年龄、有无高血压病史等临床资料及实验室检查资料，记录急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluatin Ⅱ，APACHEⅡ)及SOFA评分(sequential organ failure assessment，SOFA)，同时记录手术时长、机械通气时间、入科至气管切开时间等治疗措施及患者ICU住院时间、总住院时间。按疾病转归将患者分为死亡组和好转组：ICU住院期间死亡或病情加重自动出院者均视为死亡组(39例)，病情好转转入普通病房或好转出院康复视为好转组(75例)。将所收集的各项临床资料进行比较，探寻影响患者预后的相关因素。

2 结果

2.1 一般资料及入科后评估本文针对114例严重颅脑损伤患者临床特征进行分析，其中好转组75例，死亡组39例。与好转组比较，死亡组脑疝患者比例、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ、机械通气时间、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、钙离子浓度(Ca2+)均较高，差异有统计学意义(P<0.05) ；而在性别、年龄、SOFA评分及GCS评分等其他方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 预后相关影响因素多因素Logistic回归分析二元Logistic回归提示在相互校正单因素有意义的指标后，结果提示APACHEⅡ评分、机械通气时间、有无脑疝、ALB每减少1个单位，死亡风险分别减少30.2%(P=0.007)、26.6%(P<0.001)、89.1%(P=0.002)、25.4%(P=0.001)，见表2。

2.3 相关影响因素预测严重颅脑损伤患者预后效能比较APACHEⅡ评分、机械通气时间、有无脑疝、ALB水平均对死亡有一定的预测价值，其中机械通气时间预测价值最佳，以约登指数对应的诊断切点为5.5 d，其敏感度为68.9%，特异度为81.6%,见图1、表3。

表1 一般资料及入科后评估

表2 相关因素对预后的预测价值

图1 ROC曲线评估相关指标对预后的预测价值

因素AUC95%CIP值APACHEII评分0.6280.520～0.7360.027有无脑疝0.7330.634～0.832<0.001机械通气时间0.7720.678～0.866<0.001ALB0.7060.606～0.806<0.001

3 讨论

颅脑损伤是指创伤、卒中、缺血低氧、感染、中毒、手术等各种原因所致的脑细胞局灶性或弥漫性损伤，导致脑功能障碍，严重者出现深昏迷，呼吸循环衰竭，积极药物及手术治疗亦难以逆转病情，具有极高的致死致残率[3]。学者们对颅脑损伤的研究多针对治疗方案和临床疗效，关于严重颅脑损伤患者预后影响因素的研究较少。探寻颅脑损伤患者预后现状和影响因素具有重要的临床意义。既往研究[4]表明，颅脑损伤患者的预后与患者基本状况，脑损伤严重程度，及时药物及手术治疗，损伤后并发症如感染、消化道出血、呼吸衰竭等有一定的相关性，但尚无较为细化的评估指标。APACHEⅡ是目前国际上用于危重患者病情严重程度评估及预测预后的一种常用评分方法，其不但含有与病情严重程度密切相关的生理学变量、年龄及慢性健康状况的量化指标，也包括了GCS评分，并且APACHEII可通过计算病死概率来预测患者预后[5]。Moon et al[6]报道APACHEII评分有助于预测脑卒中患者预后，APACHEII评分越高，病情越重，住院病死率越高。本试验选取了114例严重颅脑损伤患者，结果提示入科APACHEⅡ评分是严重颅脑损伤患者预后的相对独立预测因素，APACHEⅡ评分每下降1分，该类患者死亡风险下降30.2%。

ALB是在人体肝脏合成的可溶性大分子，约占血浆总蛋白的50%，在稳定血浆胶体渗透压、调节体内激素和药物的代谢、自由基清除以及抑制炎症反应等方面发挥重要作用。严重颅脑损伤患者常因损伤出血、手术创伤、消化道出血以及营养不良等多因素影响，伴有不同程度的ALB水平降低。颅脑损伤急性期，全身炎症反应明显以及体内白蛋白分解代谢增高,导致毛细血管内皮受损，蛋白外渗，进而引起脑肿胀加重，既往较多研究[7]提示白蛋白水平与颅脑损伤预后呈负相关。然而Rossi et al[8]研究表明，颅脑损伤急性期存在颅内压增高，较高的血清白蛋白水平及白蛋白输注，可能导致颅内压进一步升高，造成不良后果。本研究结果与Rossi et al[8]结果一致，提示白蛋白水平与颅脑损伤预后呈正相关。但本研究样本量较小，且死亡组因病情危重及合并脑疝者较多，转入ICU前已使用白蛋白治疗，因此会导致结果偏差，需要大样本资料进一步研究。严重颅脑损伤因脑部受损面积大，脑水肿严重，周围脑组织受压明显易出现脑疝，脑疝病死率高，是严重颅脑损伤常见且致命的并发症。Zhou et al[9]报道，脑疝是蛛网膜下腔出血患者早期死亡的重要原因。Hamed et al[10]研究显示，发生脑疝因病死率极高，需尽早行手术治疗。

机械通气在颅脑损伤患者中的运用广泛，作为呼吸治疗的重要手段，挽救无数严重颅脑损伤患者。然而，机械通气运用不当，也会给患者带来严重后果如颅高压、脑水肿、酸中毒等，直接影响患者预后。既往关于机械通气对颅脑损伤预后影响的研究主要集中在通气模式、呼吸机参数设置及气管切开时机等方面[11]，鲜少有关于机械通气时长与颅脑损伤预后相关性的研究。机械通气时间延长一方面提示患者病情严重，需要长时间呼吸机支持，另一方面长时间机械通气可通过增加感染机会、导致营养不良、呼吸肌废用性萎缩、增加肺栓塞发生概率等多重因素影响临床预后[12]。Okabe et al[13]研究显示，颅脑损伤患者机械通气时间与GCS评分呈负相关，说明机械通气时间反映了颅脑损伤病情严重程度。嵇晓红 等[14]研究表明，机械通气维持时间≥7 d的患者发生肺部感染的危险性增加达2倍。机械通气时间每增加1 d，肺部感染发生的危险增加1%～3%[15]。本研究显示，机械通气时间与颅脑损伤患者预后密切相关，机械通气时间每减少1 d，死亡风险下降26.6%，这与既往的研究结论基本一致。同时本组研究表明，患者总住院时间也为影响严重颅脑损伤预后的重要因素，住院时间越长，预后越差，住院时间长可能因病情重、发生院内感染及脑损伤后各种并发症等因素所致。进一步ROC(受试者工作特征曲线)评估以上风险指标效价，机械通气时间AUC值最高，可见相对于APACHEⅡ评分、HGB水平、总住院时间，机械通气时间为预测严重颅脑损伤患者不良预后的最佳指标。

综上，APACHEⅡ评分、ALB水平、脑疝、机械通气时间对严重颅脑损伤患者不良预后具有较好的预测价值；其中机械通气时间对不良预后的预测价值最佳。本文系回顾性研究，入组样本较少且ICU患者预后与多种因素交错相关，收集资料可能存在遗漏，以上均可能导致结论的偏移，后期大样本前瞻性研究需要逐渐展开，以获得影响严重颅脑损伤患者预后更精准资料。