杨冰冰，胡纯秋，胡永迪，储兰兰，徐德祥

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是常见的非病毒性肝脏疾病之一，因长期过量摄入乙醇导致的肝脏损伤。近些年全球范围内饮酒的人群及嗜酒者的比例在逐年增加，且人群平均饮酒量也明显提高，ALD的患病率明显增加。我国尚缺乏全国的ALD流行病学调查资料，北京地区的调查显示ALD住院患者从2002年的1.7%增加至2013年的4.6%，西方国家2015年的ALD住院患者已达到7%，且酒精性肝硬化在肝硬化病因中比例不断增加[1]。在乙醇导致肝脏炎症损伤的机制中，抗炎抗氧化作用的功能失调可能会加重病情进展。近些年维生素D抗炎抗氧化作用是研究热点，尤其在慢性肝病发生发展中的作用研究有较多报道[2-4]，但维生素D与ALD之间的关系研究资料较少。该研究拟对两者之间的关联进行探讨。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2016～2018年因ALD在安徽医科大学第四附属医院就诊的门诊或住院患者，ALD患者的诊断参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的ALD诊断标准(2010年1月修订版)[5]，入选患者均为男性，且均具有5年以上ALD的病史，并排除有肝内外胆道感染、恶性肿瘤、慢性肾病、胃肠手术切除术、近期服用维生素D补充剂的患者；对照组为1 ∶1选取年龄、性别相匹配的健康人群，乙醇摄入量限定<140 g/周。共纳入ALD组和对照组各70例，其中ALD组年龄35～75(53.71±9.62)岁。对照组年龄33～72岁(52.11±10.23)岁。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 建立ALD病例资料调查表。收集研究对象性别、年龄、体质指数、乙醇摄入量、ALD病程及其他慢性基础疾病史。所有研究对象均晨起空腹8 h以上抽取静脉血，检测白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量、平均红细胞体积、血小板计数、血清总蛋白、血清白蛋白、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、肌酐、空腹血糖、血钙和血磷。

1.2.2ALD临床分组 根据ALD临床资料将入选的ALD患者分为3组：酒精性脂肪肝组、酒精性肝炎组和酒精性肝硬化组。各组患者均符合ALD诊断标准(2010年1月修订版)中临床分型诊断要求。

表1 ALD组与对照组一般情况比较

1.2.325(OH)D检测 所有血样离心后放置在-80 ℃冰箱储存，血清25(OH)D水平用放射免疫法测量(美国DiaSorin试剂盒)，血清25(OH)D水平<15 ng/ml为维生素D缺乏，15～30 ng/ml为不足，>30 ng/ml为充足[6]。

2 结果

2.1 临床资料比较ALD组体质量指数、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、空腹血糖等均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数、血清白蛋白、25(OH)D和血钙水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；年龄、红细胞计数、平均红细胞体积、血清总蛋白、肌酐和血磷水平两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 维生素D缺乏、不足和充足的状态与ALD的关联把整体样本按照血清25(OH)D水平分为维生素D缺乏(<15 ng/ml)、维生素D不足(15～30 ng/ml)和维生素D充足(>30 ng/ml)的状态三组，结果显示，在维生素D缺乏的状态中，发生ALD例数明显升高。采用多组独立样本的秩和检验，分析表明，维生素D缺乏和是否ALD之间有相关性，且该相关性有统计学意义(Z=-2.135，P=0.033)。见表2。

表2 维生素D缺乏、不足和充足的状态与ALD的关联(n=70)

2.3 ALD严重程度分组与维生素D缺乏、不足和充足状态的关联根据临床资料将ALD患者分为酒精性脂肪肝组、酒精性肝炎组和酒精性肝硬化组， 结果显示，在维生素D缺乏和不足的状态中发生酒精性肝炎和酒精性肝硬化的例数明显增加。采用Gamma检验，分析表明，维生素D水平与ALD严重程度呈负相关，维生素D水平越低，ALD患病程度越严重(Gamma =-0.495，P<0.01)。见表3。

2.4 多元Logistic回归分析25(OH)D与ALD的相关性多元Logistic回归分析在调整了年龄、空腹血糖、体质指数等混杂因素后显示，25(OH)D水平是ALD发病的危险因素，25(OH)D水平与ALD呈负相关(OR=4.144，95%CI：1.191～14.415，P=0.025)，见表4。

表3 维生素D缺乏、不足和充足状态与ALD严重程度的关联

表4 多元Logistic回归分析25(OH)D与ALD的相关性

3 讨论

目前已有较多的资料证明维生素D参与细胞的增殖和分化，具有免疫调节、抗炎、抗氧化和抗纤维化作用[4,7-9]。肝纤维化已被认为是可逆性病变[10]，控制炎症进展，改善或逆转肝纤维化对防治肝硬化及肝癌具有重大意义。已有研究[11]表明，患有ALD的肝脏细胞极易受到氧化应激以及内毒素、细胞因子介导的病理性损伤。但维生素D的免疫调节功能与ALD炎症和纤维化进展的关联尚需进一步探讨。

维生素D与ALD的研究报道较少，已有的研究表明，严重肝病患者，特别是酒精性肝硬化患者，维生素D水平明显下降[2,9]。维生素D的缺乏与酒精性肝硬化患者的死亡率之间存在联系，严重维生素D缺乏可以做为预后的独立预测因子[2]。本研究数据显示，在ALD整体样本中，25(OH)D水平低于正常(<30 ng/ml)的比例达到77.1%，其中不足、缺乏分别为10%和67.1%。维生素D的水平明显低于健康对照，与国内外大多数临床研究资料研究结果相一致。

分组研究显示，在酒精性脂肪肝组中维生素D充足的比例与对照组没有差异。已有的肝脏脂肪代谢与维生素D关联的研究结果存在争议，Yin et al[12]研究发现，补充25(OH)D能够抑制大鼠肝脏脂肪合成，促进脂肪酸氧化，低维生素状态与肝脏脂肪沉积呈正相关[3]。亦有研究[13-14]显示低维生素状态与慢性肝病患者肝脏脂肪沉积无明显关联。结果的不同可能与研究的群体及疾病的不同程度有关，但亦有研究[15]表明维生素D缺乏可能不是肝脏发生脂肪变性的始动因素，不直接导致肝脏脂肪积聚。本研究结果亦表明维生素D与酒精性肝脏脂肪沉积无明显关联。

在酒精性肝炎和酒精性肝硬化组中的结果显示，维生素D缺乏和不足的例数较酒精性脂肪肝组明显增加，且在酒精性肝硬化组中未出现有维生素D充足的样本。1，25(OH)2D3可以通过抑制肝星状细胞(HSC)增殖，抑制细胞周期蛋白及Ⅰ型胶原蛋白等的表达发挥抗纤维化效应[7]。活性维生素D亦可通过介导调节性T细胞表达，发挥免疫调节作用抑制炎症和纤维化[4]。在较早的维生素D抗炎抗纤维化研究[8]显示，低25(OH)D浓度与HIV/HCV感染的患者肝纤维化严重程度相关。近期的报道[9]显示，补充维生素D可以改善酒精性肝硬化患者Child- Pugh评分，本研究结果表明维生素D缺乏可能会加重ALD炎症和纤维化进展，与疾病的严重程度呈负相关。

综上，本研究探讨了维生素D缺乏与ALD的相关性，表明维生素D缺乏可能是ALD炎症和纤维化进展的危险因素，为ALD的诊治提供了新思路。样本量偏小是本研究的局限性，炎症和纤维化诊断主要依靠临床生化检查结果，缺少肝穿诊断的依据。今后仍需要大样本量和循证医学的证据。