宋奇隆， 李小虎，王 啸， 钱银锋， 朱婉秋， 候唯姝， 余永强

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性最常见的肿瘤之一，是全球范围内男性第二位最常见的癌症，近年来我国PCa的发生率及死亡率在迅速上升[1]。目前PCa的确诊主要依据经直肠超声引导下前列腺穿刺。 格里森评分(Gleason score，GS)则是评价PCa生物学侵袭性的金标准[2]，2014年国际泌尿病理协会(international society of urological pathology，ISUP)提出PCa预后Gleason分级分组系统[3-4]。但前列腺穿刺毕竟是一项有创性检查，常会引起直肠损伤及感染等并发症。因此多参数磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging，MP- MRI)及前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)检查对PCa的诊断格外重要。2014年北美放射学会上公布了第2版前列腺影像报告数据系统(prostate imaging reporting and data system version 2，PI- RADS V2)，其准确度及特异度得到了国际医学界的关注[5-7]。目前PI- RADS V2、PSA与预后Gleason分级分组关系研究报道较少。该研究分析PI- RADS V2评分、PSA对PCa诊断的价值；并进一步客观评价PI- RADS V2 评分对前列腺外周带(peripheral zone，PZ)及移行带(transitional zone，TZ) 有临床意义PCa诊断的价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2015年12月～2018年7月在安徽医科大学第一附属医院行MP- MRI检查，并经直肠超声引导下前列腺穿刺病理证实为PCa患者178例。纳入标准：① MP- MRI及PSA检查、超声穿刺前PCa患者未进行任何医学治疗(前列腺手术、内分泌治疗、放化疗等)。② 所纳入研究对象均在本院行MP- MRI检查且影像图像清晰可进行PI- RADS V2评分。③ 所有患者均进行经直肠超声引导下前列腺穿刺。④ 所有患者均于活检前抽取静脉血5 ml用于血清PSA检查。⑤ 标本采集前1周内无前列腺直肠指检、前列腺穿刺或尿道内操作史。178例患者年龄52～89(72±9.2)岁；PSA为(2.02～91.10)ng/ml，均值为(28.54±21.51)ng/ml。

1.2 病理分级由泌尿专业病理医师根据经直肠超声引导下12+X针穿刺得到的病理标本进行病理检查。每例患者分别统计12+X针穿刺的病理结果，选取每例患者评分最高的癌灶GS作为最终GS。分别得到GS为6、3+4、4+3、8、9-10分5组数据。

1.3 扫描设备及方法使用GE3.0T HDxt磁共振扫描仪。使用8通道相控阵体线圈扫描，平扫采用轴位压脂快速自旋回波T2加权成像(T2- weighted imaging T2WI)： 重复时间(repetition time, TR)5590 ms，恢复时间(echo time, TE)131.5 ms，回波链25，层厚3 mm，层间隔0 mm，视野(field of view, FOV)26 cm×26 cm，矩阵512×512。薄层快速自旋回波T1加权成像(T1- weighted imaging，T1WI)：TR 480 ms，TE 7.58 ms，层厚3 mm，层间隔0 mm，FOV26 cm×26 cm，矩阵352×192。扩散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)检查使用单次激发EPI序列：TR 5 200 ms，TE 79.1 ms，层厚3 mm，层间隔0 mm，FOV 20 cm×20 cm,矩阵96×130，在X、Y、Z 3个方向施加扩散敏感梯度，b值 (扩散敏感系数)采用0、1 500 s/mm2。扩散加权成像(dynamic contrast- enhanced， DCE)扫描采用快速梯度序列，在DCE扫描采集至第4个动态时，经肘静脉快速团注对比剂钆双胺注射液(Gd- DTPA)，流速2.5 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，再以相同流率注入20 ml 生理盐水以确保对比剂完全进入体内。动态增强扫描共采集18个动态。

1.4 图像分析与数据采集将MRI扫描所得图像传入影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems, PACS)，由2名10年以上前列腺MRI诊断经验的医师分别根据MP- MRI中DWI、T2WI及DCE的综合表现对其评分，并注明病灶位置，以便与病理12+X针穿刺位置匹配，最终选取穿刺病理GS最高的癌灶的PI- RADS V2评分作为该患者的最终PI- RADS V2评分，评分不一致时由2位医师共同协商讨论达成一致。PZ病灶以DWI分为主。当DWI评分为1、2、4、5时，得分即为最终评分。当DWI评分为3分时，DCE才作为补充序列：DCE表现为阳性时，最终评分由3分升高至4分；当DCE表现为阴性时，最终评分仍为3分。DWI评分标准：1分：DWI图像无异常；2分： DWI图像上模糊高信号；3分：DWI图像上局灶性轻度高信号；4分：DWI上显著高信号，且最大层面长径<1.5 cm；5分：DWI上显著高信号，且最大层面长径≥1.5 cm，或有明确向前列腺外延伸或侵犯。DCE评分标准：阳性：局灶性早期强化；阴性：无早期强化或弥漫性强化。TZ病灶以T2WI评分为主，当T2WI评分为1、2、4、5分时，得分即为最终评分。当T2WI评分为3分时，DWI才作为补充序列，且只有DWI评分为5分时，总分才改为4分，否则总分仍是3分。T2WI评分标准：1分：均匀中等信号强度；2分：局灶性低信号或不均匀有包膜的结节；3分：边缘模糊，信号强度不均匀，或其他不符合2、4、5分标准者；4分：呈透镜状或边界不清，均匀低信号，且最大层面长径<1.5cm；5分：呈透镜状或边界不清，均匀低信号，且最大层面长径≥1.5 cm，或有明确向前列腺外延伸或侵犯。PI- RADS V2评分与MRI诊断有临床意义PCa的关系为：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在：3分：中等，可疑存在；4分：高，可能存在：5分：非常高，极有可能存在[5]。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0进行统计分析，用 Spearman 分别分析PCa患者PI- RADS V2评分、PSA与预后Gleason分级分组之间的相关性。用ROC曲线分析PI- RADS V2评分、PSA对有临床意义PCa的诊断，并计算其敏感度、特异度，并分别用受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析比较PI- RADS V2评分对前列腺PZ和TZ有临床意义PCa诊断的敏感度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺病理结果、PI- RADS V2评分及PSA178例PCa患者中GS 6、GS 3+4、GS 4+3、GS 8、GS 9- 10分组分别25、34、32、42、45例。其中PZ 103例，TZ 75例。典型病变特征图像见图1。男，72岁，PSA 24.13 ng/ml。T2WI示前列腺侧外周带见结节状低信号，病灶直径>1.5 cm，见图1A；DWI示病灶呈明显高信号，见图1B；病灶DCE为阴性，最终PI- RADS V2评分为5分，见图1C。穿刺病理GS为8分，见图1D。PCa患者PI- RADS V2评分、PSA水平与GS之间的数量关系分别见表1、2。

2.2 PI- RADS V2评分、PSA与预后Gleason分级分组的相关性分析PI- RADS V2评分与预后Gleason分级分组有显著正相关(rs=0.733，P<0.01)；PSA与预后Gleason分级分组之间呈正相关(rs=0.496，P<0.01)。

2.3 PI- RADS V2 评分、PSA 诊断有临床意义PCa患者ROC曲线分析本研究中PI- RADS V2评分诊断有临床意义PCa的ROC曲线下面积(area under the ROC curve, AUC)为0.929，由ROC曲线算出约登指数，该指数最大值所对应的PI- RADS V2评分4为界值，敏感度为0.935，特异度为0.800；PSA诊断有临床意义PCa的AUC为0.820，由ROC曲线算出约登指数，该指数最大值所对应的PSA界值为13.23 ng/ml，敏感度为0.804，特异度为0.720。ROC曲线见图2。

表1 PCa患者Gleason分级与PI- RADS V2评分结果(例)

图1 PCa患者MP- MRI影像图及病理图

PSA(ng/ml)GS6GS3+4GS4+3GS8GS9-10n0～42010034～101095302710～2010121212125820～10031314273390总计2534324245178

2.4 PI- RADS V2评分对PZ、TZ有临床意义PCa患者ROC曲线分析PI- RADS V2评分诊断PZ有临床意义PCa的AUC为0.905，由ROC曲线算出约登指数，该指数最大值所对应的PI- RADS V2评分4为界值，敏感度为0.932，特异度为0.733；PI- RADS V2 评分诊断移行带有临床意义PCa的AUC为0.967，由ROC曲线算出约登指数，该指数最大值所对应的PI- RADS V2评分4为界值，其敏感度为0.938，特异度为0.900。ROC曲线见图2。PI- RADS V2评分、PSA 诊断有临床意义PCa敏感度、特异度见表3。

3 讨论

PCa预后Gleason分级分组是目前决定PCa患者治疗及其预后强有力的指标。GS≤6分的无临床意义的PCa患者指南推荐主动监测而非手术及药物干预，GS≥7的PCa目前主要以手术治疗为主。Epstein et al[4]分析20 845例接受根治性PCa切除术后的患者，对比术后复发的生化指标PSA，发现GS 3+4、GS 4+3、GS 8和GS 9～10分人群，术后复发的生化指标有显著差异，较GS 6分人群复发的风险比分别为1.9、5.1、8.0、11.7。2014年ISUP专家共识会议[8]对Gleason分级系统进行了修订，提出了一套以预后为基础的新的分级系统，即PCa预后Gleason分级分组系统。预后Gleason分级分组系统将GS分为5组：GS 6、GS 3+4、GS 4+3、GS 8 、GS 9～10。

图2 ABC2为PI- RADS V2、PSA评价有临床意义PCa的ROC曲线

表3 PI- RADS V2评分、PSA诊断有临床意义PCa敏感度及特异度

MP- MRI在PCa监测、定位和诊断的价值在临床中逐步得到认可，2014年美国放射学会(American college of radiology, ACR)及欧洲泌尿生殖放射学会(European society of urogenital radiology, ESUR)对原来PI- RADS版本进行了修正，于2015年正式发布了PI- RADS V2[5]。PI- RADS V2的5分评分系统强化了对有临床意义PCa的定性诊断。Rosenkrantz et al[9]对343例PCa患者进行了研究，认为PI- RADS V2是MP- MRI检查结果的标准化手段。本研究中PI- RADS V2 评分与预后Gleason分级分组之间呈正相关(rs=0.733，P<0.01)。PI- RADS V2评分以4分为界值时，诊断有临床意义PCa敏感度和特异度最高。PI- RADS V2对PZ还是TZ有临床意义PCa的定性诊断更有价值，目前并没有统一认识，一些研究[10]显示PI- RADS V2对前列腺TZ病灶诊断准确性更高，其主要原因可能是因为在PI- RADS V2评分4分中，TZ的优势序列T2WI对有临床意义PCa检出的准确性明显优于PZ的优势序列DWI。本研究结果表明PI- RADS V2 对前列腺TZ有临床意义PCa的定性诊断的价值略优于PZ，研究结果与王啸 等[11]研究稍不一致，分析原因可能是本研究选取穿刺病理GS最高的癌灶PI- RADS V2评分作为该患者的最终PI- RADS V2评分，提高了癌灶在影像图片与病理切片上的匹配度，因此能更准确的比较PI- RADS V2评分对PZ还是TZ病灶诊断更有价值。

PSA是PCa诊断、疗效评价及随访中应用最为广泛的血清标志物。目前研究表明多种细胞因子及血清标志物水平与Gleason分级相关[12]。目前尚未有PSA水平与预后Gleason分级分组相关性的研究，本资料中PSA水平与预后Gleason分级分组呈正相关，但显著性无PI- RADS V2评分显著，分析原因可能因为PSA水平受较多的客观因素影响，如患者的年龄、是否伴有前列腺增生等。尽管临床实践中PSA水平大于4 ng/ml仍作为一项怀疑PCa高危风险的指标，然而大部分前列腺增生的患者及无临床意义PCa患者也伴随不同程度的PSA水平升高。本研究中PSA以13.23 ng/ml为界值时，诊断有临床意义PCa的意义最大，但PSA诊断有临床意义PCa的敏感性及特异性均较PI- RADS V2低，因此在临时实际工作中，即使患者的PSA水平高于正常值，MP- MRI检查仍是一项必要检查。

本研究不足之处：12+X点穿刺病理GS与最终大病理GS有不符合的情况；而且血清PSA水平有较多的影响因素，无法消除不同患者前列腺体积大小不同及是否伴有不同程度的前列腺增生等因素对此次研究所带来的偏倚。本研究采用回顾性研究方法，希望在今后的研究中能设计前瞻性的研究方法探讨PI- RADS V2、PSA水平对于PCa的价值。

综上所述，PI- RADS V2 评分及PSA水平与预后Gleason分级分组呈正相关；PI- RADS V2 评分对诊断有临床意义PCa的敏感性及特异性均较高，且对前列腺TZ有临床意义PCa的定性诊断较PZ更有价值； PSA对有临床意义PCa定性诊断有一定价值。