温志刚 赵昶 何相成 陈丽娟 张晖 吕丽珍

【关键词】 下肢动脉病变;颈动脉病变;2型糖尿病;心脑血管疾病

Correlation between lower-extremity and carotid arterial diseases and cerebrovascular and cardio-vascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus Wen Zhigang， Zhao Chang， He Xiangcheng，Chen Lijuan， Zhang Hui， Lyu Lizhen. Department of Endocrinology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

Corresponding author， Wen Zhigang， E-mail： wzg455423wzg@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the lower-extremity and carotid arterial ultrasound findings， and their association with the incidence of cerebrovascular and cardiocerebrovascular diseases （CCVD） in patients with type 2 diabetes mellitus.  Methods A total of 338 patients with type 2 diabetes mellitus were recruited in this clinical trial. Baseline data were collected by questionnaire survey. Physical measurement， biochemical examinations and ultrasound examination of the lower-extremity and carotid arteries were conducted. The collected data were subject to cross-sectional analysis.  Results Gamma correlation analysis showed a significant association between the severity of lower-extremity and carotid arterial diseases （Gamma = 0.602， P < 0.001）. Logistic regression analysis demonstrated that CCVD was significantly associated with carotid arterial disease （OR = 2.58， 95%CI 1.13-5.89， P < 0.05） and lower-extremity arterial disease （OR = 5.34， 95%CI 2.34-12.17， P < 0.05） after adjusting the effects of age， course of disease and hypertension.  Conclusions The lower-extremity arterial disease is correlated with the carotid arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients. The higher grade of the lower-extremity arterial disease， the higher grade of carotid arterial disease. Lower-extremity arterial diseases and carotid arterial diseases are both correlated with the incidence of CCVD.

【Key words】 Lower-extremity arterial disease;Carotid arterial disease;Type 2 diabetes mellitus;

Cerebrovascular and cardiovascular disease

下肢動脉粥样硬化是2型糖尿病患者的常见并发症之一，可导致下肢缺血性溃疡和截肢，其与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，提示患者的心脑血管疾病（CCVD）及相关不良事件的发生风险明显升高[1]。有文献报道，10年间住院糖尿病患者的病死率为3%，其中CCVD是主要的死亡原因，占39.7%[2]。临床上常用颈动脉超声评估和预测CCVD，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、卒中等疾病的发生风险[3-4]。用下肢动脉超声筛查下肢动脉疾病，不同部位的动脉发生粥样硬化的危险因素相似[5]。既往研究较少考虑血糖、血脂、血压等因素对颈动脉病变、下肢动脉病变与心脑血管疾病相关性的影响。为此，本研究在剔除上述混杂因素的影响后探讨2型糖尿病患者下肢动脉病变和颈动脉病变及两者与CCVD的相关性，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2013年至2015年江门市中心医院内分泌科收入的2型糖尿病住院患者，按以下标准选择研究对象：①符合糖尿病的诊断标准，均有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体质量下降），任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②年龄30～80岁;③精神和认知功能正常;④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除：①1型糖尿病或继发性糖尿病者;②有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷等糖尿病急性并发症者;③孕妇或哺乳期者;④有免疫性疾病史者;⑤合并肝炎、心功能不全、肾功能不全者。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

二、研究方法

采用横断面研究，以自行设计问卷调查对患者进行调查及随访，问卷项目分为：①一般资料，包括性别、年龄、糖尿病病程（以首次确诊为起点）、运动、吸烟和饮酒史等;②体格检查，包括身高、体质量，并计算BMI（体质量/身高2）;③生化检查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c和血脂;④动脉超声检查，应用GE Vivid d7或 Vivid e9-2彩色多普勒超声（彩超）仪对研究对象的下肢动脉和颈动脉进行检查，若超声检查显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变则诊断为下肢动脉病变，若超声检查显示颈动脉存在斑块或者狭窄则诊断为颈动脉病变，并将下肢动脉和颈动脉病变按照血管内径的狭窄程度分为1 ～ 4级或1 ～ 5级，本研究病例数较少，因此简化分级为3级，其中1级指无明显斑块形成、2级指斑块形成但未造成明显狭窄（动脉内径狭窄率< 50%）、3级指动脉内径狭窄率 ≥ 50%[6-7]。

三、诊断标准

冠心病诊断标准：有心肌梗死病史或观察期间有心绞痛症状并通过静息心电图、平板心电图、心肌酶学、冠状动脉CT等检查证实。缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病;②局灶性神经功能缺失;③症状和体征持续数小时;④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;⑤脑CT或MRI有责任缺血病灶。上述①～④同时满足为可能缺血性卒中，同时满足①～⑤为肯定的缺血性脑卒中。若患者有冠心病或者缺血性脑卒中任意1种，则诊断患者存在CCVD。高血压病采用中国高血压防治指南2010中的标准：收缩压> 140 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）或舒张压> 90 mm Hg。

四、统计学处理

应用SPSS 20.0处理数据。正态分布连续性变量用表示，2组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的连续变量采用中位数（四分位数间距）表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验;分类变量用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验;下肢动脉病变和颈动脉病变的相关性采用Gamma相关性分析;颈动脉和下肢动脉病变与CCVD的相关性采用Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究人群的基本情况

本研究共纳入338例2型糖尿病患者，男152例、女186例，年龄（58.2±10.8）岁，BMI（24.7 ±3.3） kg/m2，病程4（8）年，使用口服降糖药188例（55.6%），胰岛素92例（27.2%），饮酒20例（5.9%），吸烟22例（6.5%），每周运动≥150 min 129例（38.2%）;空腹血糖8.7（5.4）mmol/L，餐后2 h血糖（17.8 ± 4.3）mmol/L，GHbA1c（9.0± 2.5）%，總胆固醇（5.5 ± 1.5）mmol/L，甘油三酯2.0（1.6）mmol/L，HDL-C（1.3 ± 0.4）mmol/L，LDL-C（3.0 ± 1.1）mmol/L;颈动脉病变108例（32.0%），下肢动脉病变94例（27.8%）;高血压病144例（42.6%），冠心病21例（8.3%），缺血性脑卒中21例（9.5%）。

二、2型糖尿病患者下肢动脉病变和颈动脉病变的相关性分析

研究对象中，下肢动脉病变1级208例（68.9%），2级76例（25.2%），3级18例（6.0%）;颈动脉病变1级194例（64.2%），2级99例（32.8%），3级9例（3.0%）。Gamma相关性分析计算得Gamma = 0.602，P< 0.001，表明下肢动脉病变和颈动脉病变之间存在相关性，下肢动脉病变等级越高，颈动脉病变等级也越高，见表1。

表1   下肢动脉病变等级和颈动脉病变等级交叉表     例

下肢动脉病变等级 颈动脉病变等级 合计

1 2 3

1 166 41 1 208

2 24 47 5 76

3 4 11 3 18

合计 194 99 9 302

三、下肢动脉病变和颈动脉病变与CCVD的相关性分析

1. CCVD患者与非CCVD患者的基本资料比较

研究对象中，具有可诊断和排除CCVD的完整数据共251例，其中CCVD患者39例、非CCVD患者213例。与非CCVD患者比较，CCVD患者的年龄较大、病程较长，颈动脉、下肢动脉病变及高血压病患病率较高（P均< 0.05），2组患者的性别、BMI、血脂和血糖指标等比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

2. 颈动脉病变与CCVD的相关性分析

研究对象中，具有可诊断或排除颈动脉病变和CCVD的完整数据共236例，采用Logistic回归分析，将有无CCVD作为因变量，有无颈动脉病变作为自变量，年龄、病程、高血压病为协变量，结果显示颈动脉病变与CCVD相关（OR = 2.58，95%CI 1.13～5.89，P < 0.05），见表3。

3. 下肢动脉病变与CCVD的相关性分析

研究对象中，具有可诊断或排除下肢动脉病变和CCVD的完整数据共240例，采用Logistic回归分析，将有无CCVD作为因变量，有无下肢动脉病变作为自变量，将年龄、病程、高血压病作为协变量，结果显示下肢动脉病变与CCVD相关（OR=5.34，95%CI 2.34～12.17，P < 0.05），见表4。

讨 论

中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告，三甲医院2型糖尿病住院患者的并发症患病率分别为高血压病34.2%、心血管病17.1%，脑血管病12.6%[1]。因此，在糖尿病患者中防治CCVD是很有必要的。文献报道2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的患病率为21.0% ～ 60.8%，颈动脉粥样硬化的患病率为14.0% ～ 55.4%[6，8-9]。本研究人群中下肢动脉病变患者占27.8%，颈动脉病变患者占32.0%，与既往的文献报道一致。

Razzouk等[10]的研究显示，下肢动脉病变的存在和严重程度与颈动脉狭窄有关，但也有其他研究显示颈动脉粥样硬化与全身其他部位动脉无关[11-13]。本研究显示，下肢动脉病变与颈动脉病变相关，这与国内外大部分研究一致[10-11]。造成研究结果不同的原因可能是国内外对下肢动脉和颈动脉病变的评估和分级方法各有不同[12-13]。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但由于其具有创性，且價格较高，不适合作为糖尿病患者冠心病的筛查方法。本研究采用动脉超声对颈动脉及下肢动脉病变进行评估和分级，无创且准确度较高，结果相对可靠。

颈动脉病变可评估和预测心血管疾病已经得到了公认[4， 14-15]。张春槐等[16]以634例2型糖尿病患者为研究对象，结果显示下肢动脉中层内膜厚度和心血管疾病10年风险呈正相关。李文丛等[17]回顾性分析了1 262例2型糖尿病患者的临床资料，结果表明随着外周动脉粥样硬化程度的增加，CCVD的患病风险逐渐增高。国外学者用超声评估患者下肢动脉病变，结果显示下肢动脉病变的严重程度与冠心病的严重程度有关[18-19]。本研究也表明，颈动脉病变、下肢动脉病变均与CCVD相关，提示外周动脉的粥样硬化可能是CCVD发生的危险因素，故针对2型糖尿病患者进行动脉超声检查不仅可以筛查动脉病变，也可为CCVD的评估和预测提供参考。

综上所述，2型糖尿病患者下肢动脉病变与颈动脉病变有关，下肢动脉病变等级越高，颈动脉病变等级也越高，且两者均与CCVD的发生相关。本研究充分考虑了血糖、血脂、血压等因素对颈动脉病变、下肢动脉病变与CCVD的相关性的影响，但存在一些不足之处，如脑卒中和冠心病患者样本例数较少，无法将脑卒中和冠心病分开研究其与外周动脉病变的相关性，另外糖尿病住院患者大多是因为血糖控制欠佳入院，所以未能研究血糖控制情况尚可患者的外周动脉病变与心脑血管病变的情况。针对上述不足之处，日后将进一步完善研究以验证结论。

参 考 文 献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志，2018，1：4-67.

[2] 苏咏明，许雯，李延兵. 住院糖尿病患者死亡原因分析. 新医学，2010，41（3）：163-166.

[3] 刘欢，王宏宇，刘金波，赵红薇，周迎燕，李丽红. 颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系. 北京大学学报（医学版），2017，49（6）：1027-1033.

[4] Inaba Y， Chen JA， Bergmann SR. Carotid plaque， compared with carotid intima-media thickness， more accurately predicts coronary artery disease events： a meta-analysis. Atherosclerosis，2012，220（1）：128-133.

[5] Li LX， Wu X， Lu JX， Tu YF， Yu LB， Li MF， Zhang WX， Zhu JA， Yuan GY， Bao YQ， Jia WP. Comparison of carotid and lower limb atherosclerotic lesions in both previously known and newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig，2014，5（6）：734-742.

[6] 刘珊，周翔海，胡萍，庞梦端，段妍，刘艳，刘越素，许林鑫. 2型糖尿病患者颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与心脑血管疾病关系的研究. 中华内分泌代谢杂志，2016，32（12）：989-994.

[7] 徐晓明.超声分级诊断下肢动脉硬化闭塞症的应用价值.实用医技杂志，2016，23（10）：1092-1094.

[8] 俞立波，沈莺，李连喜，屠印芳，刘芳，包玉倩，吴松华，贾伟平. 颈动脉和下肢动脉超声对新诊断2型糖尿病动脉粥样硬化检出的比较. 中华医学杂志，2013，93（27）：2143-2145.

[9] 周谢达，陈妍，肖黄梦，林健才，李延兵，肖海鹏，曹筱佩. 糖尿病住院患者颈动脉及下肢动脉血管斑块危险因素分析. 岭南心血管病杂志，2017，23（3）：308-313.

[10] Razzouk L， Rockman CB， Patel MR， Guo Y， Adelman MA， Riles TS， Berger JS. Co-existence of vascular disease in different arterial beds： peripheral artery disease and carotid artery steno-sis——data from Life Line Screening（®）. Atherosclerosis，2015，241（2）：687-691.

[11] Adraktas DD， Brasic N， Furtado AD， Cheng SC， Ordovas K， Chun K， Chien JD， Schaeffer S， Wintermark M. Carotid atherosclerosis does not predict coronary， vertebral， or aortic atherosclerosis in patients with acute stroke symptoms. Stroke，2010，41（8）：1604-1609.

[12] Singh T， Sharma PK， Jammy GR， Cauley JA， Bunker CH， Reddy PS， Newman AB. Design of the mobility and independent living in elders study： an older adult cohort in rural India. Geriatr Gerontol Int，2017，17（1）：31-40.

[13] Iwaki H， Kuriyama M， Neshige S， Takeshima S， Himeno T， Takamatsu K， Shimoe Y， Kobayashi H， Nomoto M， Tanaka A. Acute ischemic stroke associated with nephrotic syndrome： Incidence and significance——retrospective cohort study. eNeurologicalSci，2015，1（3-4）：47-50.

[14] Akazawa S，  Tojikubo M， Nakano Y， Nakamura S， Tamai H， Yonemoto K， Sadasima E， Kawasaki T， Koga N.  Usefulness of carotid plaque （sum and maximum of plaque thickness） in combination with intima-media thickness for the detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes J Diabetes Investig，2016，7（3）： 396-403.

[15] Selwaness M， Bos D， van den Bouwhuijsen Q， Portegies ML， Ikram MA， Hofman A， Franco OH， van der Lugt A， Wentzel JJ， Vernooij MW. Carotid atherosclerotic plaque characteristics on magnetic resonance imaging relate with history of stroke and coronary heart disease. Stroke，2016，47（6）：1542-1547.

[16] 張春槐，陈银宁，岑孟君，黄曙锋，杨依醒，祝立园.2型糖尿病下肢动脉病变患者Framingham心血管危险评分的相关性分析.现代实用医学，2018，30（3）：328-330.

[17] 李文丛， 朱蕾，李磊. 颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与2型糖尿病患者心脑血管疾病风险的关系.山东医药，2017，57（33）：75-77.

[18] Satiroglu O， Kocaman SA， Karadag Z， Temiz A， Cetin M， Canga A， Erdogan T， Bostan M， Cicek Y， Durakoglugil E， Vural M， Bozkurt E. Relationship of the angiographic extent of peripheral arterial disease with coronary artery involvement. J Pak Med Assoc，2012，62（7）：644-649.

[19] Habib SA， Islam MN， Rahman MF， Ullah M， Pasha K， Alam SN， Mohsin K， Fatema N， Khan MR， Shakil SS， Hasan MN. Study of angiographic relationship between peripheral arterial diseases with the involvement of specific coronary artery lesion. Mymensingh Med J，2018，27（1）：126-129.

（收稿日期：2018-10-26）

（本文编辑：林燕薇）